Sou de Madrid e "do Madrid" e hoje (eu sei) que isso é um factor de risco epidemiológico mas mesmo assim vale a pena...

Depois do confinamento, a primeira coisa que fiz foi passear por Madrid e contemplar. Observar os pequenos detalhes em redor e que normalmente passam despercebidos. A segurança que dá em acreditar que a rotina se repetirá a cada dia que passe faz com que muitos aspectos só se valorizem quando percebes que os podes perder.

Quando estás a passear e chegas à fonte Cibelles (sim, a de Madrid) e daí dás a volta para a Rua de Alcalá a primeira coisa que vês é a sua majestosidade própria de um monumento emblemático: A porta de Alcalá! Algo assim não pode passar despercebido!

Mas isso acontece, não nos focamos nos detalhes que existem no nosso quotidiano, não os vemos e muito passa despercebido!

Até Março de 2020 olhava normalmente para a Porta, via um grande monumento, mas em junho 2020 isso mudou e constatei que as laterais da Porta são totalmente diferentes.

A primeira Porta de Alcalá foi mandada erigir pelo Rei Felipe III em 1559 (para celebrar a chegada da sua esposa, D. Margarida da Áustria, contudo em 1759 para o Rei Carlos III parecia-lhe algo modesto e propôs uma mudança, teriam que a derrubar para fazer algo maior e mais ornamentado, uma porta mais digna do seu reinado.

Nesses tempos o "influencer" da altura era um tal de Francisco Sabatini. Sabatini era um arquitecto proeminente e o Rei encargou-o do desenho e que apresentou dois projectos: um alegórico (colunas, querubins...que representam as virtudes cardinais) e outro mais poderoso (com colunas, troféus militares, leões e figuras alusivas ao poder e prosperidade do momento. Ambos eram representações do poder real mas não puderam exagerar porque das duas uma: o monarca tinha que se mostrar ao povo como um Rei justo, moderado, prudente e forte ou como um Rei poderoso e próspero.

E sendo um Rei quis as duas coisas: no lado oriental uma coisa e no lado ocidental outra. A Porta inaugurou-se em 1779 com cinco arcos que lhe conferiam sumptuosidade e destacavam as distintas classes sociais da época, e assim representavam a dupla personalidade de um Rei totalitário.

Desde a sua inauguração a Porta testemunhou muitos acontecimentos bons mas também outros mais trágicos: o assassinato em 1921 de Eduardo Dato ou a Guerra Civil em 1936. Eventos que não a destruíram como também não o fará o COVID-19. Uma "sobrevivente" com 240 anos de idade que representa o êxito mecânico, estético e funcional das coisas desenhadas com conhecimento e equilíbrio. Das coisas planificadas e construídas de um ponto de vista colectivo sem se esquecer do pormenor. Sem menosprezar nada.

E na implantologia é o mesmo!

Tentamos reabilitar os pacientes misturando ciência e arte. Tentamos colocar a nossa personalidade nos tratamentos buscando a sobrevivência, o êxito e a estabilidade. Tentamos preservar, regenerar, criar... Tomamos decisões estratégicas de um ponto de vista científico e clínico empregando o melhor instrumental, o melhor material e as melhores tècnicas cirúrgicas e restauradoras. E se fazemos tudo isto não podemos desprezar ou esquecer nenhum detalhe. A rotina não pode fazer que não vejamos a importância das pequenas coisas e que nos lembremos que em certas ocasiões o sucesso está naquilo que não se vê.

Por isso hoje sabemos que um pormenor como a conexão do implante, não é apenas um elemento de união entre o implante e a prótese com escassa importância funcional. Também não é uma peça secundária que se possa substituir por uma alternativa ou por uma conexão CAD-CAM sem um desenho personalizado. Também não é algo menos importante que uma espira "tal" ou uma superfície "qual" ou uma técnica mucogengival espectacular. Possivelmente é a "tríade alquimista" do sucesso biológico, estético e mecânico e não merece o nosso desprezo. É possivelmente o nexo entre biologia e mecânica, entre cirurgia, periodontologia e prótese.

Possivelmente estamos perante a "pedra filosofal" da implantologia e não nos apercebemos disso.

O que sabemos é que hoje nos preocupamos (periodontologistas, cirurgiões e reabilitadores) com a perda óssea marginal peri-implantar e a estabilidade tecidular. Lo que sí sabemos es que hoy nos preocupa (a periodoncistas, cirujanos y rehabilitadores) la pérdida marginal periimplantaria y la estabilidad tisular. Nuestro objetivo es minimizar está pérdida que se produce por numerosos factores. Unas veces de forma precoz (trauma quirúrgico, remodelación biológica…) y otras de forma tardía (reabsorción, enfermedad periodontal, sobrecarga…).

É uma pena que, depois de tantos esforços para reconstruir tecidos duros e moles perdidos, para regenerar 5 mm de osso ou 2 mm de tecido mole peri-implantar, desprezes a conexão e “destruamos” 3 ou 4 milímetros por uma má seleção ou manipulação do pilar…

Um exemplo é a perda marginal tardia que ocorre por doença peri-implantar. Frank Schwarz e Alberto Monje (2016-2017) descreveram-nos os indicadores de risco demonstrados e Daniela Zandim- Barcelos (2019) diz-nos que, entre eles, um dos associados pode ser a interface e o componente protético associado aos implantes de duas fases… Tudo é muito teórico, mas o microgap que se produz entre o implante e o pilar é um fator de risco mecânico (desaperto, infiltração, corrosão…) que pode evoluir para um risco biológico (recessão de tecidos duros e moles) e também estético (descoloração tecidular…).

Essa perda marginal precoce (que pode ser biológica, mas também patológica) pode evoluir e produzir uma perda marginal tardia, maior e por vezes fatal…

Por isso, e pelo sim pelo não, hoje não tentamos apenas minimizar a perda marginal gerindo os tecidos moles e melhorando o selamento biológico (Vervaeke 2018, Linkevicius 2019…), mas também desenhamos, escolhemos e colocamos corretamente os componentes protéticos… E não sou só eu que o digo… Pablo Galindo ou Juan Blanco percebem muito de biologia e periodontologia e, desde 2014, têm-nos mostrado a importância da morfologia e da altura dos componentes protéticos para a estabilização da arquitetura tecidular peri-implantar…

Devemos, portanto, envolver-nos e trabalhar em equipa na tomada de decisões. De todas. Claro que o periodontologista-cirurgião e o reabilitador devem decidir QUANDO colocar uma conexão (de forma imediata, no conceito “one abutment one time”, ou diferida, com os diferentes procedimentos de restauração descritos desde Bichacho em 1994 até Oscar González em 2020, passando por Cardaropoli, Pini Prato, Eric Rompen, Ana Molina ou Canullo…), mas também QUE conexão usar.

A decisão não pode ser tomada apenas no laboratório (embora, logicamente, o técnico também deva participar nela). Tem de ser tomada em equipa… Para além de a prótese ser aparafusada ou cimentada (as duas formas são válidas) ou de a conexão ser interna ou externa (também são válidas as duas…), devemos decidir a altura (Pablo Galindo 2014-2016-2018, Lourdes Novoa 2017, Juan Blanco 2017), o desenho do perfil de emergência (Germán Gallucci 2018, Rubén Agustín 2019) ou a precisão de ajuste e a estabilidade mecânica que minimize (ainda que seja impossível impedir por completo) os micromovimentos e a infiltração bacteriana… E também devemos escolher o material (titânio, zircónia, PEEK…)

Então…. o que fazemos? O que escolhemos…?

Não podemos fazer como Carlos III e escolher “dois desenhos”. Não é possível… Devemos decidir-nos e escolher aquela que nos dê maior segurança e minimize o risco mecânico, biológico e estético...

E, se olharmos para a literatura, parece que as conexões internas, de morfologia cónica e também antirrotacionais, associadas à redução de plataforma (PS), são as mais fiáveis em unitários em termos de eficiência mecânica e biológica… Não há consenso quanto a formas e tamanhos, mas parece que a tendência é essa… E em pontes: é menos crítico, mas também se procura usar um pilar intermédio com essas características…

Logicamente, a decisão dependerá de reabilitarmos unitários ou múltiplos, de ser uma prótese fixa ou uma sobredentadura, de termos osso nativo ou regenerado… Existem muitas variáveis que nos podem fazer pender para um lado ou para o outro, mas a decisão é importante.

Esta deve basear-se em critérios biológicos e mecânicos, e não devemos escolher a conexão apenas por uma questão económica… Apesar de existirem trabalhos nesta área, como o de Raquel Alonso (2018) ou o de Marco Tallarico (2018), não sabemos realmente se todos os pilares “compatíveis” ou todas as “conexões CAD-CAM” são fiáveis ou não. Não há evidência científica que garanta que os que parecem maus sejam maus… Na verdade, não há dados científicos fiáveis nesta área… Mas eu não confio (opinião pessoal….)

E, uma vez escolhida, é então que (sempre em equipa) decidiremos ONDE situar a conexão no momento cirúrgico, posicionada tridimensionalmente segundo as premissas de segurança de Buser (2014) ou os critérios de posição de Testori e Zucchelli (2019), Hom-Lay Wang (2019) ou Vervaeke (2018), e será o periodontologista ou o cirurgião a fazer a colocação (como).

Um COMO, que não se fará apenas segundo as recomendações ditadas pelo consenso entre o técnico de laboratório, o reabilitador e o cirurgião-periodontologista (fabrico de um posicionador cirúrgico ou de uma guia de cirurgia guiada, como nos diz Younes em 2018 ou Juan Zufía nos seus casos clínicos), mas que também deve ser feito com muito carinho e cuidado… De forma limpa, controlando o torque e com sensibilidade e sentimento. Tal como quando se abraçam dois ouriços que se amam…

Por isso, temos de dar à conexão a importância que ela merece. Ao pilar. Temos de pensar que é um elemento importante e o ponto de encontro entre o periodontologista-cirurgião (biologia) e o técnico de laboratório e o reabilitador (mecânica). Temos de o escolher, colocar e respeitar na sua justa medida…

Possivelmente, tudo isto não nos assegura o sucesso. Possivelmente, fazer tudo isto segundo as tendências ou protocolos que temos hoje não nos assegura a estabilidade peri-implantar dos tecidos moles e duros… Possivelmente somos reféns da resposta tecidular pessoal dos pacientes, dos fatores genéticos, da história de doença periodontal, dos hábitos de higiene ou do tabaco… Sabemos que não há muita evidência científica, mas não podemos viver sempre confinados. Temos de sair, envolver-nos e tomar decisões.

Temos de olhar mais à nossa volta… Somos uma profissão espetacular e temos de fazer o de sempre: trabalhar com entusiasmo, envolvimento e constância, e dedicar tempo a continuar a evoluir e a olhar em frente…

Temos de ser parte ativa do nosso presente e do nosso futuro. Nunca sabemos o que acontecerá amanhã…