Implantes aos 25 anos: 94% sobreviveram; só 14% cumpriram a definição de saúde

De entre os 252 implantes incluídos no seguimento aos vinte e cinco anos, 94,0 por cento tinham sobrevivido. Foi este o número que circulou pela medicina dentária este mês, e merece atenção. Mas sobrevivência não era o mesmo que saúde peri-implantar: de entre os 243 implantes classificáveis quanto à condição peri-implantar, 14,4 por cento cumpriam a definição de saúde do estudo.

Ambos os números provêm dos resultados aos 25 anos da coorte prospetiva de Berna, publicados este ano na Clinical Implant Dentistry and Related Research. É um dos seguimentos prospetivos mais longos de que dispomos sobre implantes ao nível dos tecidos. Ler apenas a linha da sobrevivência é a forma como a nossa profissão continua a contar aos doentes uma história tecnicamente verdadeira e clinicamente incompleta.

O que esta coorte é realmente

Doentes parcialmente edêntulos reabilitados com próteses implantossuportadas sobre implantes ao nível dos tecidos na Universidade de Berna, examinados por avaliadores calibrados através de avaliação clínica e radiográfica. Aos 10 anos, foram incluídos 303 doentes e 511 implantes; 300 doentes e 508 implantes eram classificáveis quanto à condição peri-implantar. Aos 25 anos, foram incluídos 159 doentes e 252 implantes; 155 doentes e 243 implantes eram classificáveis.

Estes totais têm mais peso do que parece. Entre as avaliações, a perda de seguimento dos doentes foi de 47,5 por cento (144/303) e a perda de seguimento dos implantes foi de 50,7 por cento (259/511). Dos 144 doentes perdidos neste intervalo, 22 tinham morrido, 9 estavam doentes, 24 viviam demasiado longe, não foi possível contactar 54 e 35 recusaram participar. A coluna dos 25 anos representa, portanto, uma amostra retida mais pequena, e cada percentagem abaixo tem de ser lida tendo isso em conta.

As duas curvas que avançam em direções opostas

A proporção observada de falhas de implantes foi de 1,2 por cento aos 10 anos e de 6,0 por cento aos 25 anos. Nove das 15 falhas contabilizadas aos 25 anos foram perdas de osteointegração, todas em locais de pré-molares ou molares.

Porque podem 91 por cento de sucesso coexistir com 14 por cento de saúde

Parece uma contradição até lermos as definições, e é o aspeto mais útil do artigo.

Sucesso, nesta coorte, significava quatro coisas: ausência de queixas persistentes, como dor ou disestesia, ausência de infeção com supuração, ausência de mobilidade e ausência de radiolucência contínua em redor do implante. Repare no que não consta desta lista. Nada sobre hemorragia. Nada sobre inflamação. Um implante com hemorragia ou inflamação, mas sem queixas persistentes, infeção supurativa, mobilidade ou radiolucência contínua, ainda podia cumprir os critérios de sucesso deste estudo.

Saúde peri-implantar é uma ideia mais exigente: ausência de sinais clínicos de inflamação, não mais do que um ponto de hemorragia à sondagem, ausência de supuração e ausência de perda óssea para além da remodelação inicial.

Portanto, os dois números não estão em conflito. Respondem a perguntas diferentes. O sucesso pergunta se o implante continua a cumprir a sua função. A saúde pergunta se o tecido em redor está tranquilo. Aos 25 anos, 90,8 por cento cumpriam os critérios de sucesso do estudo, enquanto 14,4 por cento da amostra distinta de implantes classificáveis cumpriam a definição de saúde.

A mucosite diminuiu e a peri-implantite aumentou. O que significa realmente?

É aqui que se torna muito fácil, e muito tentador, dizer algo que os dados não podem sustentar. Vou mostrar primeiro a armadilha, porque eu próprio caí nela quando escrevi este artigo pela primeira vez.

A prevalência de mucosite desce de 82,1 para 76,5 por cento enquanto a peri-implantite sobe de 3,5 para 9,1 por cento. A diminuição de uma é de 5,6 pontos e o aumento da outra é de 5,6 pontos. É profundamente tentador concluir que essas lesões se converteram, uma por uma.

As contagens subjacentes tornam a limitação mais clara. A peri-implantite ao nível do implante foi de 18/508 aos 10 anos e de 22/243 aos 25 anos. Ao nível do doente foi de 30/300 e 28/155. O numerador foi semelhante, enquanto o denominador classificável era muito menor, mas estas contagens transversais não mostram quais as pessoas que melhoraram, progrediram ou receberam um novo diagnóstico.

E, de forma crucial, o estudo apresenta dois retratos transversais. Não apresenta uma matriz de transição implante a implante nem uma análise de tempo até ao evento, pelo que não pode dizer-nos quantas lesões de mucosite se tornaram peri-implantite, quantas se resolveram ou quantas foram diagnosticadas de novo em implantes anteriormente saudáveis.

O que sustenta é mais limitado e, ainda assim, vale a pena conhecer: a prevalência de peri-implantite foi superior na amostra classificável de implantes aos 25 anos do que na amostra classificável aos 10 anos, e a mucosite manteve uma prevalência muito elevada ao longo de todo o período. Note também que a diminuição da mucosite não foi estatisticamente significativa (p = 0,08 ao nível do implante, p = 0,06 ao nível do doente), pelo que a leitura honesta é que a mucosite continuou teimosamente comum, e não que tenha melhorado.

A razão clínica para identificar e tratar a mucosite vem da orientação da EFP, não de uma análise de conversão nesta coorte.

As duas variáveis associadas à doença

Na análise do que distinguia os implantes doentes dos saudáveis, destacaram-se duas variáveis. Ambas exigem uma formulação cuidadosa.

História de periodontite associou-se a mucosite peri-implantar, com uma odds ratio de 3,87, mas o intervalo de confiança foi de 1,00 a 15,0 e p = 0,05. Esta estimativa específica da coorte é imprecisa e limítrofe; descreva-a como uma associação, não como prova de causalidade.

A espessura da mucosa vestibular associou-se a menor probabilidade de mucosite (OR 0,42, IC 0,22 a 0,79) no modelo multivariável e a menor probabilidade de peri-implantite (OR 0,02) apenas num modelo univariável . A análise da peri-implantite limitou-se a modelos univariáveis porque houve poucos casos. Importa uma cautela adicional: o artigo corrigiu a espessura vestibular subtraindo 0 mm para saúde, 0,5 mm para mucosite e 1,0 mm para peri-implantite. Como essa transformação usa a categoria de doença, a associação muito forte com a peri-implantite deve ser considerada exploratória.

A decisão do intervalo de manutenção, passo a passo

A coorte não nos diz com que frequência devemos voltar a observar cada doente. A sequência abaixo vem da orientação da EFP: estabelecer a sondagem basal nos três meses após a colocação da prótese, voltar a sondar em cada exame clínico com força ligeira, idealmente em seis locais, e adaptar os cuidados de suporte ao risco do doente, do implante e da restauração.

Uma nota prática sobre radiografias. A EFP aconselha uma radiografia intraoral basal no final da remodelação fisiológica. Em visitas posteriores, obtenha uma quando a profundidade de sondagem aumentar juntamente com hemorragia ou supuração. Sem uma referência anterior, use os limiares diagnósticos absolutos acima; a primeira radiografia disponível documenta o nível ósseo atual e torna-se uma comparação futura, mas não pode provar estabilidade anterior.

O que alterei na minha própria prática

Já escrevi sobre um enxerto de tecido conjuntivo meu que parecia perfeito e, mesmo assim, falhou. Este artigo coloca um horizonte de 25 anos na mesma lição, e fez-me mudar duas coisas.

Sondo os implantes em cada exame clínico e registo os locais. Um único ponto isolado de hemorragia pode ser compatível com saúde; mais do que um ponto, uma linha ou hemorragia profusa, ou supuração, altera a classificação.

Deixei de tratar «o implante está bem» como um resultado. Sobrevivência, sucesso e saúde são três barras diferentes, e o doente na cadeira costuma perguntar pela terceira enquanto nós respondemos com a primeira.

Até onde estes números podem viajar

Há mais uma coisa que vale a pena dizer em voz alta antes de alguém citar os 94 por cento num grupo de estudo. Este foi um único centro académico na Suíça, com tratamento realizado por especialistas, implantes ao nível dos tecidos de um único fabricante e uma população em que quase todos os que ainda compareciam recebiam cuidados de suporte pelo menos anuais. São condições selecionadas. Uma clínica geral com comparência irregular às consultas de manutenção não é o mesmo contexto; cite estas estimativas como específicas da coorte, não como universais.

A frase honesta para os doentes não é «os implantes duram toda a vida». É esta: «Os implantes podem manter-se em função durante décadas, mas sobrevivência não significa tecido saudável. Vamos monitorizá-los regularmente e adaptar o intervalo ao seu risco e aos achados clínicos.»