Quando o enxerto de tecido conjuntivo foi bom demais

Há uma pequena celebração silenciosa que acontece na cirurgia quando se colhe um enxerto de tecido conjuntivo e ele sai espesso.

Seguramo-lo com a pinça de tecidos, denso, pálido e generoso, e uma parte do cérebro ilumina-se: este vai ficar bonito. Senti essa celebração muitas vezes no meu consultório em Barcelona. Durante anos foi um dos meus momentos preferidos de toda a cirurgia.

Este artigo é sobre um caso em que essa celebração me traiu. É sobre um incisivo central superior, um enxerto que, se alguma coisa, era bom demais, e uma complicação que me ensinou mais do que qualquer sucesso fácil alguma vez ensinou. E começa com uma pergunta que parece quase demasiado simples para ser interessante: quando falamos de um enxerto de tecido conjuntivo, mais espesso é sempre melhor?

Um enxerto de tecido conjuntivo não é apenas “tecido conjuntivo”

Durante a maior parte da minha carreira, arquivei os enxertos de tecido conjuntivo sob um único título mental: “tecido conjuntivo”. Macio, branco-rosado, colhido do palato e colocado sob um retalho. Um material, uma função.

Isso não é verdade, e a histologia é discretamente fascinante. Um enxerto de tecido conjuntivo não é um único tecido. Dependendo do local onde é colhido, da profundidade da colheita e da forma como é manipulado, o mesmo “enxerto” pode ser constituído por proporções muito diferentes de:

• Lâmina própria densa, a camada estrutural rica em colagénio que realmente queremos.
• Submucosa laxa, mais macia e compressível.
• Tecido adiposo e glandular, o passageiro que ninguém convidou.
• Vasos sanguíneos e matriz extracelular, o andaime vivo.

O local dador altera a receita. A histologia humana que compara o palato lateral com a tuberosidade maxilar mostra uma diferença real: os enxertos da tuberosidade tendem a ser dominados por lâmina própria densa, com muito pouca submucosa laxa, enquanto os enxertos do palato lateral contêm uma proporção muito maior de submucosa laxa, gordura e tecido glandular (Sanz-Martín e colaboradores, 2019). Nesse estudo, a tuberosidade era aproximadamente três quartos de lâmina própria; o palato lateral aproximava-se de metade, com cerca de um quarto de submucosa laxa. Trabalhos mais recentes de histologia e expressão genética apontam na mesma direção.

Uma ressalva honesta, porque é importante: aqui, “mais denso” significa uma composiçãodiferente, não um teor de colagénio magicamente superior. Dentro da própria lâmina própria, o colagénio parecia semelhante nos dois locais. A tuberosidade não é um tecido melhor. Simplesmente vem com menos enchimento e menos gordura.

Assim, a ideia sedutora de que “quanto mais espesso e denso, melhor” começa a vacilar assim que olhamos com atenção. Um enxerto espesso cheio de gordura não é um bom enxerto. Um enxerto denso da tuberosidade é excelente para volume, mas não é automaticamente a resposta certa para todos os problemas. Como escrevi quando publiquei esta ideia online: o melhor enxerto nem sempre é o mais denso. É aquele cuja biologia corresponde ao problema do local recetor. Recobrimento radicular, volume peri-implantar, tecido queratinizado, estética: problemas diferentes, enxertos ideais diferentes. A escolha do local dador não é apenas anatomia. É seleção biológica.

Guarde esta ideia. Agora vou mostrar-lhe o caso em que me esqueci dela.

O caso: um fracasso antigo no local mais implacável

O doente chegou descontente com uma restauração antiga na região anterior superior. Um único incisivo central superior sobre um implante que já tinha falhado: peri-implantite, má estética, tudo incluído. O plano parecia limpo no papel. Remover o implante em falência, reconstruir o local, colocar um novo implante e dar-lhe o tecido mole que merecia.

Limpo no papel. A boca tinha outros planos.

Primeira fase: retirar o implante sem destruir a vizinhança

O primeiro trabalho era remover o implante em falência sem destruir o pouco osso que restava à sua volta. A pior coisa que se pode fazer na zona estética é remover um implante com uma trefina e levar consigo a cortical vestibular.

Essa parte correu bem. A armadilha deste caso nunca foi a cirurgia que me preocupava. Foi a cirurgia em que eu confiava.

Segunda fase: novo implante, enxerto ósseo e o enxerto de que me orgulhava

Alguns meses depois, com o local cicatrizado, voltámos a intervir. Um novo implante na posição do incisivo central, submerso sob um parafuso de cobertura. Como a crista era deficiente por vestibular, fiz regeneração óssea guiada: enxerto ósseo particulado na face vestibular, coberto por uma membrana, a clássica sanduíche. E depois, para dar ao local a espessura e a resiliência rosada de que precisaria a longo prazo, um enxerto de tecido conjuntivo colhido do palato.

E foi aqui que aconteceu a celebração. O enxerto saiu espesso. Denso, generoso, daqueles que seguramos e nos fazem sentir bem. Lembro-me de pensar: este local vai ter todo o tecido de que alguma vez poderá precisar. Coloquei-o em camadas. Queria o máximo volume, a máxima segurança.

Quando a espessura se torna um problema

Esta é a biologia em que eu deveria ter pensado enquanto admirava o meu enxerto.

Um enxerto livre não chega com irrigação sanguínea própria. Durante os primeiros dois a três dias, sobrevive por difusão plasmática, absorvendo nutrientes do leito recetor como uma esponja, antes de novos vasos crescerem e se reconectarem ao longo das duas semanas seguintes. Essa difusão só alcança uma certa profundidade. Se acumularmos tecido demasiado espesso ou o colocarmos sobre um leito que não o consegue nutrir, a camada externa fica sem alimento antes de os vasos chegarem.

Agora, a nuance honesta, e é importante. Um enxerto de tecido conjuntivo colocado sob um retalho costuma tolerar bem a espessura, porque é nutrido por dois lados: o leito por baixo e o retalho por cima. Essa irrigação sanguínea bilaminar explica exatamente por que motivo os enxertos de tecido conjuntivo toleram mais volume do que um enxerto gengival livre exposto sobre o periósteo. Portanto, a espessura por si só não deveria ter matado este enxerto.

O que matou uma parte foi o leito.

Imagem clínica explícita

O que estava sob o tecido: o implante estava exposto

Imagem clínica explícita

Tinha-se pedido ao enxerto que sobrevivesse sobre um implante exposto, sem osso suficiente a cobri-lo. Por melhor que fosse o tecido, uma parte estava sobre um implante descoberto e uma deficiência óssea. O tecido não se consegue revascularizar através do titânio. Eu tinha dado ao local um belo enxerto e pedido que fizesse um trabalho que nunca pertenceu ao tecido mole.

Eu estava a tentar corrigir um problema ósseo com tecido mole. E isso não é possível.

Reparar o chão antes de pintar as paredes

Por isso, deixei de perseguir o tecido mole e voltei às fundações. Isso significou uma segunda regeneração óssea, desta vez vertical. O primeiro enxerto ósseo tinha sido colocado aquando da inserção do implante, como parte da sanduíche. Agora, depois da necrose e da exposição, o local precisava de mais: aumento ósseo vertical sobre o implante exposto, enxerto particulado protegido por uma membrana reforçada e fixa, aparafusada para manter o espaço e o enxerto imóvel enquanto se transformava em osso. Primeiro, reconstruir o envelope. Só depois pensar no tecido mole por cima.

Imagem clínica explícita

Imagem clínica explícita

Quero ser preciso, porque a literatura é precisa. “Não se pode corrigir osso com tecido mole” é verdade, mas tem uma nuance. Perante uma grande deficiência de tecido duro ou um implante mal posicionado, o tecido mole não nos salvará: o osso e a posição do implante definem o limite do que é possível. Mas, para uma deiscência vestibular pequena e contida de poucos milímetros, o aumento de tecido mole isolado pode realmente acrescentar espessura e manter-se, e um ensaio aleatorizado recente apoia exatamente isso. A competência não é “enxertar sempre osso primeiro”. É avaliar a dimensão do problema e adequar-lhe a ferramenta. O meu não era um problema pequeno. Eu tinha-o tratado como se fosse.

Quando o osso regenerou e o tecido mole assentou sobre ele, o local tinha mudado completamente. Os níveis de tecido eram finalmente aceitáveis. Só então, depois da remoção, de duas regenerações ósseas e do enxerto de tecido conjuntivo, pudemos passar à parte em que os doentes pensam primeiro: a restauração definitiva.

A pergunta que faço agora

Ainda sinto aquela pequena celebração quando um enxerto sai espesso. Simplesmente já não confio nela como antes. Agora, quando seguro um enxerto denso e generoso, uma segunda voz faz a pergunta mais útil: não “este não é um ótimo enxerto?”, mas “é este o enxerto certo para este leito, para este problema e por esta ordem?”

O melhor enxerto nunca foi o mais espesso. Era o que correspondia ao problema. Este caso custou-me uma complicação para aprender isso. Conto-o aqui para que talvez lhe custe apenas alguns minutos de leitura.

---

Referências selecionadas

1. Sanz-Martín I, Rojo E, Maldonado E, Stroppa G, Nart J, Sanz M. Structural and histological differences between connective tissue grafts harvested from the lateral palatal mucosa or from the tuberosity area. Clin Oral Investig. 2019;23(2):957-964.
2. Stuhr S, et al. Histological assessment and gene expression analysis of intra-oral soft tissue graft donor sites. J Clin Periodontol. 2023;50(10):1360-1370.
3. García-Caballero L, et al. Histological and histomorphometric study of human palatal mucosa: implications for connective tissue graft harvesting. J Clin Periodontol. 2023;50(6):784-795.
4. Bertl K, Pifl M, Hirtler L, et al. Relative composition of fibrous connective and fatty/glandular tissue in connective tissue grafts depends on the harvesting technique but not the donor site of the hard palate. J Periodontol. 2015;86(12):1331-1339.
5. Müller HP, Schaller N, Eger T, Heinecke A. Thickness of masticatory mucosa. J Clin Periodontol. 2000;27(6):431-436.
6. Studer SP, Allen EP, Rees TC, Kouba A. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol. 1997;68(2):145-151.
7. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. I. Principles of successful grafting. Periodontics. 1968;6(3):121-129.
8. Guiha R, el Khodeiry S, Mota L, Caffesse R. Histological evaluation of healing and revascularization of the subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2001;72(4):470-478.
9. Zucchelli G, Tavelli L, Stefanini M, et al. Classification of facial peri-implant soft tissue dehiscence/deficiencies at single implant sites in the esthetic zone. J Periodontol. 2019;90(10):1116-1124.
10. Ferrarotti F, Baima G, Romano F, Aimetti M. Peri-implant soft tissue increase at small buccal bone dehiscences with either a volume-stable collagen matrix or a connective tissue graft: a randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2025.
11. Tavelli L, Barootchi S, Avila-Ortiz G, Urban IA, Giannobile WV, Wang HL. Peri-implant soft tissue phenotype modification and its impact on peri-implant health: a systematic review and network meta-analysis. J Periodontol. 2021;92(1):21-44.
12. Thoma DS, Naenni N, Figuero E, et al. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2018;29(Suppl 15):32-49.