Elevação do seio maxilar em implantologia: janela lateral ou abordagem transcrestal?

A elevação do seio maxilar é uma decisão de planeamento, não apenas uma técnica de enxerto

Sempre que planeio um implante na maxila posterior, lembro-me de que esta é a região mais honesta da boca. O osso diz-nos a verdade. Não finge ser mais denso do que é, e o pavimento do seio maxilar permanece ali, em silêncio, a decidir quanta ambição me é permitida. A elevação do seio maxilar é o procedimento a que recorremos quando esse pavimento está demasiado próximo da crista para colocar um implante com um comprimento útil. Mas quero que retenha este enquadramento: a elevação do seio maxilar é uma decisão de planeamento antes de ser uma decisão cirúrgica. No dia em que comecei a encará-la como uma árvore de decisão, em vez de uma única técnica, os meus casos tornaram-se mais tranquilos e as complicações menos frequentes.

Este artigo foi escrito para clínicos. Manterei visível a minha própria incerteza, porque a literatura sobre a elevação do pavimento do seio maxilar é vasta, por vezes contraditória e fácil de sobrevalorizar. Quero que termine a leitura com uma noção mais clara de quando elevar, como elevar e (isto é o mais importante) quando não elevar de todo.

A resposta curta, antes dos pormenores

Para ganhos verticais menores num seio saudável, uma abordagem transcrestal é geralmente suficiente. Para ganhos maiores, seios com anatomia complexa ou reconstruções faseadas, uma janela lateral proporciona controlo e visibilidade. Nenhuma é «melhor». Resolvem problemas diferentes, e o osso residual, a membrana e a anatomia escolhem por si.

Considere esta ideia com alguma cautela. Até ao final, terei complicado a questão de propósito, porque a regra que soa mais simples na implantologia (a altura óssea residual decide tudo) é a que envelheceu pior.

O que uma elevação do seio maxilar procura resolver

Depois de perdermos dentes posteriores da maxila, acontecem duas coisas ao mesmo tempo. A crista alveolar reabsorve-se por cima e o seio pneumatiza-se por baixo. O espaço aéreo expande-se para o espaço que as raízes ocupavam. O resultado é uma fina lâmina de osso entre a crista e o pavimento do seio, frequentemente demasiado fina para ancorar um implante com um comprimento útil.

A elevação do seio maxilar resolve este problema afastando a membrana de Schneider (o fino revestimento mucoso do pavimento do seio) do osso e colocando depois material de enxerto, um coágulo sanguíneo ou simplesmente o próprio implante no compartimento protegido criado pela elevação. Forma-se osso novo nesse compartimento. Essa é toda a ideia: criar um espaço contido e vascularizado sob uma membrana intacta e deixá-lo ossificar.

A palavra «intacta» suporta muito peso nessa frase. Quase tudo o que corre mal na cirurgia sinusal pode ser atribuído à membrana, à anatomia em seu redor ou a uma decisão tomada antes de o retalho ser sequer elevado. Comecemos, por isso, onde começa o planeamento.

Anatomia do seio maxilar que realmente utiliza durante uma elevação

Não precisa de recitar anatomia para elevar um seio. Precisa de interpretar uma CBCT e prever onde estão os problemas. Quatro estruturas decidem a maioria dos casos.

A membrana de Schneider

Nas imagens, uma membrana de Schneider saudável tem aproximadamente entre 0,5 e 1 mm de espessura (os cortes histológicos mostram que é mais fina, cerca de 0,13 a 0,5 mm). Um espessamento mucoso superior a 2 mm é extremamente comum, sendo observado em cerca de 36 a 60% dos seios, e, por si só, geralmente não é patológico. Não cancelo um caso porque uma CBCT mostra um revestimento espessado no pavimento.

Esta é a parte contraintuitiva que alterou a forma como trato as membranas. Uma maior espessura não significa automaticamente maior segurança. As membranas muito finas (menos de 0,5 mm) rasgam-se com mais facilidade, e o intervalo relativamente favorável situa-se entre 1,5 e 2 mm. Por outro lado, as membranas com mais de 3 mm apresentam um risco maior e podem indicar uma patologia subjacente que merece atenção antes de eu tocar seja no que for.

Septos antrais (de Underwood)

Os septos ósseos atravessam o pavimento do seio em cerca de um terço dos seios. São extremamente importantes porque aumentam acentuadamente o risco de perfuração: uma revisão sistemática de 2024 encontrou perfuração da membrana em cerca de 39,8% dos seios com septos, contra aproximadamente 12,3% sem septos, com uma odds ratio próxima de quatro (Yang et al., PLOS One 2024). Quando vejo um septo na CBCT, planeio a janela em seu redor, por vezes como duas janelas mais pequenas, e abrando. Um septo é a razão mais comum pela qual uma janela lateral de rotina deixa de parecer rotineira.

A artéria alveolar póstero-superior

A PSAA percorre a parede lateral do seio, geralmente dentro do osso. Nos estudos anatómicos com tomografia de feixe cónico, situa-se aproximadamente 7 mm acima do pavimento do seio e cerca de 15 mm acima da crista. Eis o facto que nos obriga a ser humildes: mesmo com uma CBCT moderna de alta resolução, é visualizada de forma fiável em aproximadamente 70 a 90% dos casos, pelo que, numa minoria relevante das vezes, operamos onde não a conseguimos ver. Quando o vaso é visível e o seu diâmetro excede 2 mm, aumenta o risco de hemorragia durante a osteotomia da janela, e ajusto a altura da osteotomia para me manter afastado.

O ostium e a drenagem mucociliar

O seio drena através de um ostium situado na parte superior da parede medial. O sistema mucociliar transporta o muco na sua direção, e essa drenagem tem de permanecer permeável. Esta é a estrutura de que as pessoas se esquecem. Se colocar enxerto em excesso, ou se um espessamento preexistente já ocupar a parte superior do seio, pode obstruir o ostium e transformar um enxerto limpo numa sinusite. Eleve o que precisa, não mais.

Altura óssea residual: uma escala e depois uma correção

A maioria de nós aprendeu uma escala clara de limiares para a altura óssea residual, e a árvore de decisão de Lyu e colegas (2023) é uma versão atual e útil.

Essa escala é verdadeiramente útil. Utilize-a. Mas quero que todos os leitores interiorizem esta correção, porque é para aqui que a prática moderna evoluiu.

A altura óssea residual é um guia, não uma barreira. O verdadeiro fator que determina se pode colocar um implante ao mesmo tempo que realiza a elevação não são os milímetros na imagem, mas sim a estabilidade primária que consegue efetivamente obter. Foi descrita uma colocação simultânea previsível mesmo com 1 a 2 mm de altura residual quando o clínico conseguiu obter estabilidade. Assim, a imagem inicia a conversa; a chave dinamométrica e a sua perceção tátil terminam-na. Se não consigo obter estabilidade, faço o tratamento por fases. Se consigo, o número da altura residual deixa de ser um veto.

Crestal versus janela lateral: o enquadramento que importa

A tabela é uma grelha de partida, não um veredicto. A versão honesta é esta: escolha a abordagem menos invasiva que ainda lhe permita controlar a membrana e a anatomia observada na CBCT.

Elevação transcrestal do pavimento do seio

A abordagem transcrestal é realizada através da própria osteotomia do implante. Prepara-se até ao pavimento, eleva-se depois a membrana por esse pequeno acesso, com osteótomos, pressão hidráulica ou fresas específicas, e coloca-se o enxerto ou apenas o implante.

Há dois mitos que merecem desaparecer. O primeiro é a antiga história linear de que «se ganha cerca de 1 mm de osso por cada mm que se empurra». O ganho ósseo não é linear e é geralmente moderado, sobretudo quando se eleva sem enxerto e se depende do coágulo. Prometa ganhos moderados, não milímetros a pedido. O segundo mito é que crestal significa sem perfurações. As perfurações são menos frequentes aqui do que nas janelas laterais, mas são reais, e as membranas finas são geralmente as responsáveis. Simplesmente não as consegue ver tão bem, e é precisamente por isso que reservo a elevação crestal para seios mais pequenos e saudáveis.

Elevação do seio maxilar por janela lateral

A janela lateral troca morbilidade por controlo. Abre-se uma janela na parede lateral, observa-se diretamente a membrana, eleva-se sob visão e enxerta-se um compartimento que se consegue efetivamente medir. Esta é a abordagem para ganhos maiores, para septos, para uma artéria baixa ou de grande calibre e para reconstruções faseadas em que se pretende a maturação antes de avançar com o implante.

Um pormenor prático apoiado pela evidência: cobrir a janela lateral com uma membrana de barreira e utilizar implantes de superfície rugosa está associado a melhores resultados (mais adiante veremos os números de sobrevivência). É também na janela que se consolida a compreensão do tratamento das perfurações, porque aqui irá causar e reparar perfurações sob visão direta.

Materiais de enxerto: a sobrevivência é semelhante, o comportamento difere

Foi neste aspeto que mais mudei de opinião ao longo dos anos. Discutimos o material de enxerto como se determinasse a sobrevivência do implante. Os dados dizem que, em grande medida, não determina.

Na análise de Del Fabbro, a sobrevivência global dos implantes em seios enxertados foi de aproximadamente 91,5%. Por material: osso autógeno isolado, cerca de 87,7%; osso autógeno mais um substituto, cerca de 94,9%; e substituto isolado, cerca de 96,0%. Leia novamente. Os substitutos tiveram um desempenho pelo menos tão bom como o osso autógeno. O material escolhido não é a alavanca que move a sobrevivência.

O que difere é o comportamento. O osso autógeno reabsorve-se de forma substancial, sendo frequentemente referida uma perda de volume próxima ou superior a 40%, pelo que o volume colocado não é o volume mantido. O mineral ósseo bovino desproteinizado (DBBM, um xenoenxerto) reabsorve-se lentamente e mantém melhor o espaço, embora a reabsorção descrita aos 6 meses varie entre estudos; por isso, qualquer percentagem isolada deve ser considerada aproximada, e não definitiva. É por essa razão que muitos de nós recorremos a um xenoenxerto ou a uma mistura com xenoenxerto quando a estabilidade do volume ao longo do tempo é a prioridade.

A opção sem enxerto

Também pode elevar a membrana, colocar o implante para manter o espaço e deixar que o coágulo sanguíneo ossifique em seu redor, sem enxerto particulado. Os casos de janela lateral sem enxerto apresentam uma sobrevivência dos implantes de aproximadamente 97,9 a 98,3%, o que é excelente. A contrapartida é clara: menor ganho ósseo vertical (cerca de 1,73 mm menos) e menor densidade do novo osso. Assim, a técnica sem enxerto é uma opção real quando precisa de menos altura e tem boa estabilidade, e uma opção inadequada quando precisa do máximo volume.

Concentrados plaquetários

O L-PRF e outros concentrados plaquetários semelhantes são adjuvantes razoáveis. A certeza em seu redor é baixa e não determinam a sobrevivência. Utilizo-os como auxiliares de manipulação e biológicos, não como aquilo de que espero uma alteração do resultado.

Colocação simultânea versus colocação faseada

A decisão de colocar agora ou mais tarde decorre de uma pergunta, e não é «quantos milímetros de osso existem na imagem?». É «consigo obter estabilidade primária hoje?».

1. Se conseguir obter estabilidade, coloque o implante em simultâneo com a elevação. A mesma lógica de estabilidade primária que rege a colocação imediata de implantes aplica-se aqui: é a estabilidade, não os milímetros na imagem, que decide se coloca agora.
2. Se não conseguir, faça por fases. Enxerte agora, deixe maturar e coloque mais tarde.

Quando faz o tratamento por fases, planeie cerca de 6 a 9 meses de maturação do enxerto antes de colocar o implante. A altura residual influencia a probabilidade de obter estabilidade, motivo pelo qual uma altura residual reduzida se correlaciona com o tratamento faseado, mas a correlação é uma consequência da estabilidade, não a regra em si. Mantenha a atenção na variável real.

Uma breve nota sobre cicatrização e maturação

Em qualquer das abordagens, planeio cerca de 6 a 9 meses antes da carga ou da cirurgia de segunda fase. Há uma nuance que vale a pena reter: o xenoenxerto amadurece mais lentamente do que o osso autógeno. Assim, quando enxerto com DBBM e sinto a tentação de carregar cedo, lembro-me de que o material de reabsorção lenta que me proporcionou uma excelente estabilidade de volume também me está a pedir paciência. Adapte o calendário ao material.

A perfuração da membrana não é uma nota de rodapé

A perfuração é a complicação que todos receiam e aquela que mais importa compreender com precisão. Na cirurgia por janela lateral, a incidência combinada de perfuração situa-se frequentemente no intervalo de 20 a 30%; a revisão citada de Diaz-Olivares sobre casos com abordagem lateral comunicou uma média próxima de 30,6% num intervalo amplo (aproximadamente 7 a 60%). As taxas transcrestais são mais baixas, mas são, mais uma vez, reais e devem-se sobretudo a membranas finas.

Agora, o facto mais importante de todo este artigo: uma perfuração, por si só, não reduz a sobrevivência do implante. Diaz-Olivares e colegas (2021) comunicaram uma sobrevivência de 97,68% nos casos com perfuração, contra 98,88% nos casos sem perfuração, com p = 0,229, uma diferença sem significado estatístico. Uma perfuração não é motivo para interromper. O que importa é o tamanho da rotura e se esta é bem tratada.

Vários modelos com designação própria formalizam esta forma de pensar, e quero identificá-los com honestidade. São modelos técnicos de especialistas (Nível V, opinião de especialistas), não evidência do nível de um RCT. São valiosos precisamente porque codificam um julgamento experiente, mas não devem ser citados como se fossem ensaios.

1. Classificação de Vlassis e Fugazzotto (1999). Um sistema fundamental para classificar as perfurações de acordo com a localização e o acesso através do qual ocorrem.
2. Técnica de colagénio estabilizado de Testori. Um método para estabilizar uma barreira de colagénio sobre o defeito, de modo a manter o enxerto contido.
3. Bolsa de Loma Linda. Uma técnica que posiciona uma membrana reabsorvível de modo a criar uma bolsa que mantém o enxerto contra um revestimento perfurado.

Aprenda estes métodos. Utilize-os. Mas não exagere o peso da sua evidência.

Complicações para além da perfuração

A perfuração recebe toda a atenção, mas existem outras complicações que merecem um lugar na conversa sobre consentimento e no planeamento.

1. Infeção do enxerto sinusal. É pouco frequente, com uma percentagem baixa de um só dígito, mas é grave. Um enxerto infetado pode implicar a sua perda total. Os fatores de risco incluem sinusite preexistente, ostium obstruído, perfuração e contaminação.
2. Sinusite pós-operatória. É descrita com percentagens baixas de um só dígito. Aplicam-se os mesmos fatores de risco. Esta é a razão clínica pela qual o ostium e a drenagem são tão importantes: proteger a drenagem protege contra a sinusite.
3. Vertigem posicional paroxística benigna (BPPV). Esta surpreende os clínicos. A percussão com osteótomos pode deslocar os otólitos no ouvido interno (pela percussão do martelo e pela hiperextensão do pescoço na cadeira), provocando vertigem posicional após a cirurgia. É geralmente autolimitada e resolve-se em cerca de um mês. Pode reduzir o risco com uma técnica de elevação suave e mais manual, minimizando a percussão agressiva. (Testori 2023.)

Contraindicações: trate o seio antes de enxertar

Alguns seios não devem ser elevados, pelo menos ainda não. As contraindicações absolutas são claras:

1. Sinusite aguda ou crónica não controlada
2. Obstrução do ostium
3. Patologia sinusal odontogénica não tratada
4. Tumores nasossinusais

As contraindicações relativas exigem julgamento e, muitas vezes, tratamento antes da cirurgia:

1. Tabagismo intenso
2. Diabetes não controlada
3. Terapêutica antirreabsortiva
4. Cirurgia sinusal anterior

A minha regra é simples: trate a doença sinusal antes de enxertar. Se um doente tiver uma patologia sinusal ativa ou odontogénica, deve primeiro haver uma avaliação por Otorrinolaringologia e o controlo da origem, não uma conversa sobre enxertos. Elevar um seio inflamado e com drenagem deficiente é a forma de transformar um caso de rotina numa carta de referenciação que não queria escrever.

Cuidados pós-operatórios

A maior parte do protocolo pós-operatório consiste em não aumentar a pressão sinusal enquanto a membrana e o enxerto estabilizam. Recomendações habituais de especialistas:

1. Evitar assoar o nariz.
2. Espirrar com a boca aberta.
3. Evitar palhinhas, mergulho e alterações de pressão associadas a viagens de avião no curto prazo.
4. Utilizar solução salina e descongestionantes conforme indicado.
5. Tomar antibióticos e analgésicos de acordo com o protocolo.
6. Alertar o doente de que pode ocorrer uma ligeira hemorragia nasal, para que não se assuste.

Nada disto é exótico. É a diferença entre uma cicatrização tranquila e uma chamada telefónica em pânico.

O que dizem realmente os números da sobrevivência

Quantifiquemos os resultados das duas abordagens, porque a mensagem principal é tranquilizadora e deve ser possível citá-la.

Uma ressalva antes de alguém interpretar o número transcrestal como superior ao lateral: estes valores provêm de duas revisões sistemáticas distintas, com populações de doentes diferentes, e não de um ensaio comparativo direto. Os casos transcrestais são selecionados por envolverem seios mais saudáveis e de menor dificuldade, pelo que os números não devem ser lidos como «crestal supera lateral». Descrevem conjuntos de casos diferentes que resolvem problemas distintos.

Na janela lateral, os resultados foram melhores com implantes de superfície rugosa e com uma membrana de barreira colocada sobre a janela. Trata-se de uma conclusão concreta que pode aplicar amanhã, não de uma tendência vaga. As duas abordagens, quando bem executadas, atingem intervalos de sobrevivência que se comparam favoravelmente aos implantes em osso nativo noutras zonas da boca. A sobrevivência, naturalmente, não é o mesmo que saúde a longo prazo: um implante num seio enxertado continua a depender da mesma manutenção e estabilidade dos tecidos que protegem contra a peri-implantite em qualquer outro local. Segundo qualquer leitura razoável, a elevação do seio maxilar é um procedimento previsível. A variabilidade reside na seleção do caso e na execução, não numa fragilidade inerente à técnica.

Aprofunde este tema

Se quiser analisar, num único local estruturado, as decisões relativas ao osso subjacentes a cada enxerto sinusal, o ebook interativo sobre regeneração óssea guiada aborda as membranas, os materiais de enxerto e a manutenção do espaço como um módulo contínuo de formação, em vez de uma lista de leituras dispersas. É o recurso complementar que recomendo aos clínicos quando pretendem consolidar os princípios de aumento que este artigo apenas aborda.

A verdade sem adornos

A verdade sem adornos é que a elevação do seio maxilar é mais fiável do que a sua reputação e mais exigente do que sugere o marketing. Os números de sobrevivência são excelentes entre materiais e abordagens, mesmo quando ocorre uma perfuração. Mas essa fiabilidade depende de boas decisões tomadas antes de elevar o retalho: interpretar a membrana, os septos e a artéria; proteger o ostium; escolher entre crestal e lateral pelas razões certas; e ser honesto sobre a possibilidade de obter estabilidade hoje.

E a frase mais honesta de todas: por vezes, a melhor elevação do seio maxilar é não fazer nenhuma. Um implante inclinado, um implante mais curto, uma referenciação para um implante zigomático ou simplesmente um plano protético diferente podem servir melhor o doente do que um enxerto de que não necessita. A competência não está em realizar o procedimento sem falhas. Está em saber, antes de começar, se este doente em particular deve ser submetido ao procedimento.

Referências principais

• Lyu M, Xu D, Zhang X, Yuan Q. Maxillary sinus floor augmentation: a review of current evidence on anatomical factors and a decision tree. Int J Oral Sci. 2023;15:41. doi:10.1038/s41368-023-00248-x. PMC10504247
• Pjetursson BE, et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: lateral approach. PMID 18724852
• Tan WC, et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. PMID 18724853
• Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24(6):565-577. PMID 15626319
• Diaz-Olivares LA, et al. Management of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus floor augmentation with lateral approach. Int J Implant Dent. 2021. doi:10.1186/s40729-021-00346-7. PMC8273047
• Vlassis JM, Fugazzotto PA. A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair. PMID 10397526
• Testori T, et al. Maxillary sinus elevation: clinical and complication management. Periodontol 2000. 2023. Wiley
• ITI Clinical Insights: Sinus floor elevation, overview. International Team for Implantology.
• ITI Clinical Insights: Lateral window sinus floor elevation. International Team for Implantology.