Elevación del seno maxilar en implantología: ¿ventana lateral o abordaje transcrestal?

Una elevación del seno maxilar es una decisión de planificación, no solo una técnica de injerto

Siempre que planifico un implante en el maxilar posterior, me recuerdo que esta es la región más honesta de la boca. El hueso te dice la verdad. No pretende ser más denso de lo que es, y el suelo del seno maxilar permanece ahí, en silencio, decidiendo cuánta ambición me puedo permitir. Una elevación del seno maxilar es el procedimiento al que recurrimos cuando ese suelo está demasiado cerca de la cresta para colocar un implante de longitud útil. Pero quiero que te quedes con este planteamiento: la elevación del seno maxilar es una decisión de planificación antes de ser una decisión quirúrgica. El día que empecé a tratarla como un árbol de decisiones y no como una sola técnica, mis casos se volvieron más tranquilos y mis complicaciones, menos frecuentes.

Este artículo está escrito para clínicos. Mantendré visible mi propia incertidumbre, porque la literatura sobre la elevación del suelo sinusal es amplia, a veces contradictoria y fácil de exagerar. Quiero que termines la lectura con una idea más clara de cuándo elevar, cómo elevar y (esto es lo más importante) cuándo no elevar en absoluto.

La respuesta breve, antes de entrar en detalles

Para ganancias verticales menores en un seno sano, suele bastar un abordaje transcrestal. Para ganancias mayores, senos con una anatomía compleja o reconstrucciones por fases, una ventana lateral ofrece control y visibilidad. Ninguno es «mejor». Resuelven problemas distintos, y el hueso residual, la membrana y la anatomía eligen por ti.

Tómate esa idea con cierta cautela. Al final la habré complicado a propósito, porque la regla que suena más limpia en implantología (la altura ósea residual lo decide todo) es la que peor ha envejecido.

Qué intenta resolver una elevación del seno maxilar

Tras perder dientes posteriores del maxilar, ocurren dos cosas a la vez. La cresta alveolar se reabsorbe desde arriba y el seno se neumatiza desde abajo. El espacio aéreo se expande hacia el espacio que antes ocupaban las raíces. El resultado es una fina lámina de hueso entre la cresta y el suelo del seno, a menudo demasiado delgada para anclar un implante de longitud útil.

La elevación del seno maxilar resuelve este problema separando la membrana de Schneider (el fino revestimiento mucoso del suelo sinusal) del hueso y colocando después material de injerto, un coágulo sanguíneo o simplemente el propio implante en el compartimento protegido que crea la elevación. En ese compartimento se forma hueso nuevo. Esa es toda la idea: crear un espacio contenido y vascularizado bajo una membrana intacta y dejar que se osifique.

La palabra «intacta» soporta mucho peso en esa frase. Casi todo lo que sale mal en la cirugía sinusal se remonta a la membrana, a la anatomía que la rodea o a una decisión tomada antes incluso de elevar el colgajo. Así que empecemos donde empieza la planificación.

Anatomía del seno maxilar que realmente utilizas durante una elevación

No necesitas recitar anatomía para elevar un seno. Necesitas leer una CBCT y predecir dónde están los problemas. Cuatro estructuras deciden la mayoría de los casos.

La membrana de Schneider

En las imágenes, una membrana de Schneider sana tiene aproximadamente entre 0,5 y 1 mm de grosor (los cortes histológicos muestran que es más fina, alrededor de 0,13 a 0,5 mm). Un engrosamiento mucoso superior a 2 mm es extremadamente frecuente, se observa aproximadamente en el 36 al 60% de los senos y, por sí solo, no suele ser patológico. No cancelo un caso porque una CBCT muestre un revestimiento engrosado en el suelo.

Esta es la parte contraintuitiva que cambió mi forma de manejar las membranas. Un mayor grosor no significa automáticamente más seguridad. Las membranas muy finas (menos de 0,5 mm) se desgarran con más facilidad, y el intervalo relativamente favorable se sitúa alrededor de 1,5 a 2 mm. Por otro lado, las membranas de más de 3 mm conllevan más riesgo y pueden señalar una patología subyacente que merece atención antes de que toque nada.

Septos antrales (de Underwood)

Los septos óseos atraviesan el suelo sinusal aproximadamente en un tercio de los senos. Son enormemente importantes porque aumentan mucho el riesgo de perforación: una revisión sistemática de 2024 encontró una perforación de la membrana en aproximadamente el 39,8% de los senos con septos frente a cerca del 12,3% sin ellos, con una odds ratio cercana a cuatro (Yang et al., PLOS One 2024). Cuando veo un septo en la CBCT, planifico la ventana a su alrededor, a veces como dos ventanas más pequeñas, y reduzco la velocidad. Un septo es la razón más habitual por la que una ventana lateral rutinaria deja de parecer rutinaria.

La arteria alveolar posterosuperior

La PSAA discurre por la pared lateral del seno, normalmente dentro del hueso. En los estudios anatómicos con tomografía de haz cónico se sitúa aproximadamente 7 mm por encima del suelo sinusal y unos 15 mm por encima de la cresta. Este es el dato que obliga a ser humilde: incluso con una CBCT moderna de alta resolución, se visualiza de forma fiable en aproximadamente el 70 al 90% de los casos, por lo que una minoría relevante de las veces operamos donde no podemos verla. Cuando el vaso es visible y su diámetro supera 2 mm, aumenta el riesgo de sangrado durante la osteotomía de la ventana, y ajusto la altura de la osteotomía para mantenerme alejado.

El ostium y el drenaje mucociliar

El seno drena a través de un ostium situado en la parte alta de la pared medial. El sistema mucociliar desplaza el moco hacia él, y ese drenaje debe permanecer permeable. Esta es la estructura que la gente olvida. Si colocas demasiado injerto, o si un engrosamiento preexistente ya ocupa la parte superior del seno, puedes obstruir el ostium y convertir un injerto limpio en una sinusitis. Eleva lo que necesites, no más.

Altura ósea residual: una escala y después una corrección

A la mayoría nos enseñaron una escala clara de umbrales para la altura ósea residual, y el árbol de decisiones de Lyu y sus colaboradores (2023) es una buena versión actual.

Esa escala es realmente útil. Úsala. Pero quiero que todos los lectores interioricen esta corrección, porque es hacia donde ha avanzado la práctica moderna.

La altura ósea residual es una guía, no una barrera. Lo que realmente determina si puedes colocar un implante al mismo tiempo que realizas la elevación no son los milímetros de la imagen, sino la estabilidad primaria que puedes conseguir de verdad. Se ha descrito una colocación simultánea predecible incluso con 1 a 2 mm de altura residual cuando el clínico pudo obtener estabilidad. Así que la imagen inicia la conversación; la llave dinamométrica y tu percepción táctil la terminan. Si no puedo conseguir estabilidad, lo hago por fases. Si puedo, la cifra de altura residual deja de ser un veto.

Crestal frente a ventana lateral: el planteamiento que importa

La tabla es una parrilla de salida, no un veredicto. La versión honesta es esta: elige el abordaje menos invasivo que todavía te permita controlar la membrana y la anatomía que viste en la CBCT.

Elevación transcrestal del suelo sinusal

El abordaje transcrestal se realiza a través de la propia osteotomía del implante. Preparas hasta el suelo y después elevas la membrana a través de ese pequeño acceso, con osteótomos, presión hidráulica o fresas específicas, y colocas injerto o simplemente el implante.

Hay dos mitos que merecen desaparecer. El primero es la antigua historia lineal de que «obtienes aproximadamente 1 mm de hueso por cada mm que empujas». La ganancia ósea no es lineal y suele ser moderada, sobre todo cuando elevas sin injerto y dependes del coágulo. Promete ganancias moderadas, no milímetros a la carta. El segundo mito es que crestal significa sin desgarros. Las perforaciones son menos frecuentes aquí que en las ventanas laterales, pero existen, y las membranas finas suelen ser las culpables. Sencillamente no puedes verlas igual de bien, que es precisamente la razón por la que reservo la elevación crestal para los senos más pequeños y sanos.

Elevación del seno maxilar mediante ventana lateral

La ventana lateral intercambia morbilidad por control. Abres una ventana en la pared lateral, ves directamente la membrana, la elevas bajo visión y rellenas un compartimento que realmente puedes medir. Este es el abordaje para ganancias mayores, para septos, para una arteria baja o de gran calibre y para reconstrucciones por fases en las que quieres que el injerto madure antes de comprometerte con un implante.

Un detalle práctico respaldado por evidencia: cubrir la ventana lateral con una membrana de barrera y utilizar implantes de superficie rugosa se asocia con mejores resultados (más adelante hablaremos de las cifras de supervivencia). La ventana también es donde te ganas tu comprensión del manejo de las perforaciones, porque aquí provocarás y repararás desgarros bajo visión directa.

Materiales de injerto: la supervivencia es similar, el comportamiento difiere

Este es el aspecto sobre el que más he cambiado de opinión a lo largo de los años. Discutimos sobre el material de injerto como si determinara la supervivencia del implante. Los datos indican que, en gran medida, no es así.

En el análisis de Del Fabbro, la supervivencia global de los implantes en senos injertados fue de aproximadamente el 91,5%. Por material: hueso autógeno solo, alrededor del 87,7%; hueso autógeno más un sustituto, cerca del 94,9%; y sustituto solo, aproximadamente el 96,0%. Léelo otra vez. Los sustitutos funcionaron al menos tan bien como el hueso autógeno. El material que eliges no es la palanca que mueve la supervivencia.

Lo que sí difiere es el comportamiento. El hueso autógeno se reabsorbe de forma considerable, con pérdidas de volumen que a menudo se sitúan cerca o por encima del 40%, por lo que el volumen que colocas no es el que conservas. El mineral óseo bovino desproteinizado (DBBM, un xenoinjerto) se reabsorbe lentamente y mantiene mejor el espacio, aunque la reabsorción descrita a los 6 meses varía entre estudios; por ello, cualquier porcentaje aislado debe considerarse aproximado y no definitivo. Esa es la razón por la que tantos recurrimos a un xenoinjerto o a una mezcla con xenoinjerto cuando la prioridad es la estabilidad del volumen a lo largo del tiempo.

La opción sin injerto

También puedes elevar la membrana, colocar el implante para mantener el espacio y dejar que el coágulo sanguíneo se osifique a su alrededor, sin injerto particulado. Los casos de ventana lateral sin injerto muestran una supervivencia del implante de aproximadamente el 97,9 al 98,3%, lo que es excelente. La contrapartida es clara: menor ganancia ósea vertical (aproximadamente 1,73 mm menos) y menor densidad del hueso nuevo. Por tanto, la técnica sin injerto es una opción real cuando necesitas menos altura y tienes una buena estabilidad, y una mala opción cuando necesitas el máximo volumen.

Concentrados plaquetarios

El L-PRF y otros concentrados plaquetarios similares son complementos razonables. La certeza que los respalda es baja y no son el factor que determina la supervivencia. Los utilizo como ayuda para el manejo y la biología, no como aquello que espero que cambie el resultado.

Colocación simultánea frente a colocación por fases

La decisión de colocar ahora o más adelante se deriva de una pregunta, y no es «¿cuántos milímetros de hueso hay en la imagen?». Es «¿puedo conseguir estabilidad primaria hoy?».

1. Si puedes conseguir estabilidad, coloca el implante de forma simultánea a la elevación. La misma lógica de estabilidad primaria que rige la colocación inmediata de implantes se aplica aquí: es la estabilidad, y no los milímetros de la imagen, lo que decide si colocas ahora.
2. Si no puedes, hazlo por fases. Injerta ahora, deja que madure y coloca después.

Cuando lo haces por fases, planifica aproximadamente entre 6 y 9 meses de maduración del injerto antes de colocar el implante en él. La altura residual influye en tus probabilidades de conseguir estabilidad, por eso una altura residual baja se correlaciona con el tratamiento por fases, pero esa correlación viene después de la estabilidad y no es la regla en sí. Mantén la vista en la variable real.

Una breve nota sobre cicatrización y maduración

Con cualquiera de los abordajes, planifico aproximadamente entre 6 y 9 meses antes de la carga o de la cirugía de segunda fase. Hay un matiz que merece la pena recordar: el xenoinjerto madura más despacio que el hueso autógeno. Por tanto, cuando he injertado con DBBM y siento la tentación de cargar pronto, me recuerdo que el material de reabsorción lenta que me dio una magnífica estabilidad de volumen también me está pidiendo paciencia. Adapta el calendario al material.

La perforación de la membrana no es una nota al pie

La perforación es la complicación que todos temen y la que más merece entenderse con precisión. En la cirugía mediante ventana lateral, la incidencia combinada de perforación suele situarse en el intervalo del 20 al 30%; la revisión citada de Diaz-Olivares sobre casos con abordaje lateral comunicó una media cercana al 30,6% dentro de un intervalo amplio (aproximadamente del 7 al 60%). Las tasas transcrestales son menores pero, de nuevo, son reales y se deben principalmente a membranas finas.

Ahora, el dato más importante de todo este artículo: una perforación, por sí sola, no reduce la supervivencia del implante. Diaz-Olivares y sus colaboradores (2021) comunicaron una supervivencia del 97,68% en los casos con perforación frente al 98,88% en los casos sin perforación, con p = 0,229, una diferencia sin significación estadística. Una perforación no es motivo para abortar. Lo importante es el tamaño del desgarro y si lo manejas bien.

Varios marcos con nombre formalizan esta forma de pensar, y quiero describirlos con honestidad. Son marcos técnicos de expertos (Nivel V, opinión de expertos), no evidencia del nivel de un RCT. Son valiosos precisamente porque codifican un juicio experimentado, pero no debes citarlos como si fueran ensayos.

1. Clasificación de Vlassis y Fugazzotto (1999). Un sistema fundamental para clasificar las perforaciones según su localización y el acceso por el que se producen.
2. Técnica de colágeno estabilizado de Testori. Un método para estabilizar una barrera de colágeno sobre el defecto y mantener contenido el injerto.
3. Bolsa de Loma Linda. Una técnica que coloca una membrana reabsorbible a modo de bolsa para contener el injerto contra un revestimiento perforado.

Apréndelos. Utilízalos. Pero no exageres el peso de su evidencia.

Complicaciones más allá de la perforación

La perforación recibe toda la atención, pero hay otras complicaciones que merecen un lugar en la conversación sobre el consentimiento y en la planificación.

1. Infección del injerto sinusal. Es poco frecuente, con un porcentaje bajo de un solo dígito, pero grave. Un injerto infectado puede suponer perderlo por completo. Los factores de riesgo incluyen sinusitis preexistente, ostium obstruido, perforación y contaminación.
2. Sinusitis posoperatoria. Se describe con porcentajes bajos de un solo dígito. Se aplican los mismos factores de riesgo. Esta es la razón clínica por la que el ostium y el drenaje importan tanto: proteger el drenaje protege frente a la sinusitis.
3. Vértigo posicional paroxístico benigno (BPPV). Este sorprende a los clínicos. El golpeo con osteótomos puede desplazar los otolitos del oído interno (por la percusión del mazo y la hiperextensión del cuello en el sillón), lo que provoca vértigo posicional después de la cirugía. Suele ser autolimitado y se resuelve en aproximadamente un mes. Puedes reducir el riesgo mediante una técnica de elevación suave y más manual, y minimizando el golpeo agresivo. (Testori 2023.)

Contraindicaciones: trata el seno antes de injertarlo

Algunos senos no deben elevarse, al menos todavía no. Las contraindicaciones absolutas están claras:

1. Sinusitis aguda o crónica no controlada
2. Obstrucción del ostium
3. Patología sinusal odontógena no tratada
4. Tumores nasosinusales

Las contraindicaciones relativas exigen criterio y, a menudo, tratamiento antes de la cirugía:

1. Tabaquismo intenso
2. Diabetes no controlada
3. Tratamiento antirresortivo
4. Cirugía sinusal previa

Mi regla es sencilla: trata la enfermedad sinusal antes de injertar. Si un paciente presenta una patología sinusal activa u odontógena, primero hay que hablar con ORL y controlar el origen, no hablar de injertos. Elevar un seno inflamado y con mal drenaje es la forma de convertir un caso rutinario en una carta de derivación que no querías escribir.

Cuidados posoperatorios

La mayor parte del protocolo posoperatorio consiste en no aumentar la presión sinusal mientras la membrana y el injerto se estabilizan. Recomendaciones habituales de expertos:

1. Evitar sonarse la nariz.
2. Estornudar con la boca abierta.
3. Evitar pajitas, buceo y cambios de presión por viajes aéreos a corto plazo.
4. Utilizar solución salina y descongestionantes según esté indicado.
5. Tomar antibióticos y analgésicos según tu protocolo.
6. Advertir al paciente de que puede producirse un sangrado nasal leve, para que no se asuste.

Nada de esto es exótico. Es la diferencia entre una cicatrización tranquila y una llamada telefónica angustiada.

Qué dicen realmente las cifras de supervivencia

Cuantifiquemos los resultados de ambos abordajes, porque el mensaje principal es tranquilizador y deberías poder citarlo.

Una advertencia antes de que alguien interprete que la cifra transcrestal supera a la lateral: estos datos proceden de dos revisiones sistemáticas distintas con poblaciones de pacientes diferentes, no de un ensayo comparativo directo. Los casos transcrestales se seleccionan por tener senos más sanos y de menor dificultad, por lo que las cifras no deben interpretarse como «crestal supera a lateral». Describen combinaciones de casos diferentes que resuelven problemas distintos.

En la ventana lateral, los resultados fueron mejores con implantes de superficie rugosa y con una membrana de barrera colocada sobre la ventana. Es una conclusión concreta que puedes aplicar mañana, no una tendencia imprecisa. Ambos abordajes, cuando se realizan bien, alcanzan intervalos de supervivencia comparables favorablemente con los implantes colocados en hueso nativo en otras zonas de la boca. La supervivencia, por supuesto, no equivale a salud a largo plazo: un implante en un seno injertado sigue dependiendo del mismo mantenimiento y de la misma estabilidad de los tejidos que protegen frente a la periimplantitis en cualquier otra zona. Según cualquier lectura razonable, la elevación del seno maxilar es un procedimiento predecible. La variabilidad reside en la selección del caso y en la ejecución, no en una fragilidad inherente de la técnica.

Da el siguiente paso

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La verdad sin adornos

La verdad sin adornos es que la elevación del seno maxilar es más fiable de lo que su reputación sugiere y más exigente de lo que afirma su marketing. Las cifras de supervivencia son excelentes entre materiales y abordajes, e incluso cuando se produce una perforación. Pero esa fiabilidad depende de las buenas decisiones tomadas antes de elevar el colgajo: leer la membrana, los septos y la arteria; proteger el ostium; elegir entre crestal y lateral por las razones correctas; y ser honesto sobre si puedes conseguir estabilidad hoy.

Y la frase más honesta de todas: a veces la mejor elevación del seno maxilar es no hacer ninguna. Un implante inclinado, un implante más corto, una derivación para un implante cigomático o simplemente un plan protésico diferente pueden servir mejor al paciente que un injerto que no necesita. La habilidad no consiste en ejecutar el procedimiento sin fallos. Consiste en saber, antes de empezar, si este paciente concreto debe recibirlo.

Referencias clave

• Lyu M, Xu D, Zhang X, Yuan Q. Maxillary sinus floor augmentation: a review of current evidence on anatomical factors and a decision tree. Int J Oral Sci. 2023;15:41. doi:10.1038/s41368-023-00248-x. PMC10504247
• Pjetursson BE, et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: lateral approach. PMID 18724852
• Tan WC, et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: transalveolar technique. PMID 18724853
• Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004;24(6):565-577. PMID 15626319
• Diaz-Olivares LA, et al. Management of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus floor augmentation with lateral approach. Int J Implant Dent. 2021. doi:10.1186/s40729-021-00346-7. PMC8273047
• Vlassis JM, Fugazzotto PA. A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair. PMID 10397526
• Testori T, et al. Maxillary sinus elevation: clinical and complication management. Periodontol 2000. 2023. Wiley
• ITI Clinical Insights: Sinus floor elevation, overview. International Team for Implantology.
• ITI Clinical Insights: Lateral window sinus floor elevation. International Team for Implantology.