Implantes a 25 años: sobrevivió el 94 %; solo el 14 % cumplió la definición de salud

De los 252 implantes incluidos en el seguimiento a veinticinco años, el 94,0 por ciento había sobrevivido. Es la cifra que ha circulado por la odontología este mes, y merece atención. Pero supervivencia no era lo mismo que salud periimplantaria: de los 243 implantes clasificables según su condición periimplantaria, el 14,4 por ciento cumplía la definición de salud del estudio.

Ambas cifras proceden de los resultados a 25 años de la cohorte prospectiva de Berna, publicados este año en Clinical Implant Dentistry and Related Research. Es uno de los seguimientos prospectivos más largos que tenemos sobre implantes a nivel tisular. Leer solo la línea de supervivencia es la manera en que nuestra profesión sigue contando a los pacientes una historia técnicamente cierta y clínicamente incompleta.

Qué es realmente esta cohorte

Pacientes parcialmente edéntulos rehabilitados con prótesis implantosoportadas sobre implantes a nivel tisular en la Universidad de Berna, examinados por evaluadores calibrados mediante valoración clínica y radiográfica. A los 10 años se incluyeron 303 pacientes y 511 implantes; 300 pacientes y 508 implantes pudieron clasificarse según su condición periimplantaria. A los 25 años se incluyeron 159 pacientes y 252 implantes; 155 pacientes y 243 implantes pudieron clasificarse.

Esos totales pesan más de lo que parece. Entre las evaluaciones, la pérdida de seguimiento de pacientes fue del 47,5 por ciento (144/303) y la pérdida de seguimiento de implantes fue del 50,7 por ciento (259/511). De los 144 pacientes perdidos durante este intervalo, 22 habían fallecido, 9 estaban enfermos, 24 vivían demasiado lejos, no se pudo contactar con 54 y 35 rechazaron participar. Por tanto, la columna de 25 años corresponde a una muestra retenida más pequeña, y cada porcentaje que sigue debe leerse teniendo esto presente.

Las dos curvas que avanzan en direcciones opuestas

La proporción observada de fracasos de implantes fue del 1,2 por ciento a 10 años y del 6,0 por ciento a 25 años. Nueve de los 15 fracasos contabilizados a 25 años fueron pérdidas de osteointegración, todos en localizaciones de premolares o molares.

Por qué un 91 por ciento de éxito puede coexistir con un 14 por ciento de salud

Parece una contradicción hasta que se leen las definiciones, y es lo más útil del artículo.

Éxito, en esta cohorte, significaba cuatro cosas: ausencia de molestias persistentes como dolor o disestesia, ausencia de infección con supuración, ausencia de movilidad y ausencia de radiolucidez continua alrededor del implante. Fíjate en lo que no aparece en esa lista. Nada sobre sangrado. Nada sobre inflamación. Un implante con sangrado o inflamación, pero sin molestias persistentes, infección supurativa, movilidad ni radiolucidez continua, todavía podía cumplir los criterios de éxito del estudio.

Salud periimplantaria es una idea más estricta: ausencia de signos clínicos de inflamación, no más de un punto de sangrado al sondaje, ausencia de supuración y ausencia de pérdida ósea más allá del remodelado inicial.

Así que las dos cifras no se contradicen. Responden a preguntas distintas. El éxito pregunta si el implante sigue cumpliendo su función. La salud pregunta si el tejido que lo rodea está tranquilo. A los 25 años, el 90,8 por ciento cumplía los criterios de éxito del estudio, mientras que el 14,4 por ciento de la muestra distinta de implantes clasificables cumplía la definición de salud.

La mucositis disminuyó y la periimplantitis aumentó. ¿Qué significa realmente?

Aquí es muy fácil, y muy tentador, afirmar algo que los datos no pueden respaldar. Primero te mostraré la trampa, porque yo mismo caí en ella cuando redacté por primera vez este artículo.

La prevalencia de mucositis baja del 82,1 al 76,5 por ciento mientras la periimplantitis sube del 3,5 al 9,1 por ciento. El descenso de una es de 5,6 puntos y el aumento de la otra es de 5,6 puntos. Resulta muy tentador concluir que esas lesiones se transformaron una por una.

Los recuentos subyacentes aclaran mejor la limitación. La periimplantitis a nivel del implante fue de 18/508 a 10 años y de 22/243 a 25 años. A nivel del paciente fue de 30/300 y 28/155. El numerador fue parecido mientras que el denominador clasificable era mucho menor, pero estos recuentos transversales no muestran qué personas mejoraron, progresaron o recibieron un diagnóstico nuevo.

Y, de forma crucial, el estudio presenta dos instantáneas transversales. No ofrece una matriz de transición implante por implante ni un análisis de tiempo hasta el evento, por lo que no puede decirnos cuántas lesiones de mucositis se convirtieron en periimplantitis, cuántas se resolvieron ni cuántas fueron diagnosticadas por primera vez en implantes previamente sanos.

Lo que sí respalda es más limitado y aun así merece conocerse: la prevalencia de periimplantitis fue mayor en la muestra clasificable de implantes a 25 años que en la muestra clasificable a 10 años, y la mucositis mantuvo una prevalencia muy elevada durante todo el seguimiento. Observa también que la disminución de la mucositis no fue estadísticamente significativa (p = 0,08 a nivel del implante, p = 0,06 a nivel del paciente), de modo que la lectura honesta es que la mucositis siguió siendo obstinadamente frecuente, no que mejorara.

La razón clínica para identificar y tratar la mucositis procede de la guía de la EFP, no de un análisis de conversión en esta cohorte.

Las dos variables asociadas con la enfermedad

En el análisis de qué diferenciaba los implantes enfermos de los sanos destacaron dos variables. Ambas exigen una formulación cuidadosa.

Los antecedentes de periodontitis se asociaron con la mucositis periimplantaria, con una odds ratio de 3,87, pero el intervalo de confianza fue de 1,00 a 15,0 y p = 0,05. Esta estimación específica de la cohorte es imprecisa y está en el límite; descríbela como una asociación, no como una prueba de causalidad.

El grosor de la mucosa vestibular se asoció con menores probabilidades de mucositis (OR 0,42, IC 0,22 a 0,79) en el modelo multivariable y con menores probabilidades de periimplantitis (OR 0,02) únicamente en un modelo univariable . El análisis de periimplantitis se limitó a modelos univariables porque hubo pocos casos. Importa una cautela adicional: el artículo corrigió el grosor vestibular restando 0 mm para salud, 0,5 mm para mucositis y 1,0 mm para periimplantitis. Como esa transformación utiliza la categoría de enfermedad, la asociación tan grande con la periimplantitis debe considerarse exploratoria.

La decisión de mantenimiento, paso a paso

La cohorte no nos dice con qué frecuencia citar de nuevo a cada paciente. La secuencia siguiente procede de la guía de la EFP: establecer un sondaje basal durante los tres meses posteriores a la colocación de la prótesis, volver a sondar en cada exploración clínica con una fuerza ligera, idealmente en seis puntos, y adaptar los cuidados de soporte al riesgo del paciente, del implante y de la restauración.

Una nota práctica sobre las radiografías. La EFP aconseja una radiografía intraoral basal al finalizar el remodelado fisiológico. En visitas posteriores, obtén una cuando la profundidad de sondaje aumente junto con sangrado o supuración. Sin una referencia previa, utiliza los umbrales diagnósticos absolutos anteriores; la primera radiografía disponible documenta el nivel óseo actual y se convierte en un comparador futuro, pero no puede demostrar estabilidad previa.

Lo que cambié en mi propia práctica

Ya he escrito sobre un injerto de tejido conectivo mío que parecía perfecto y aun así fracasó. Este artículo proyecta la misma lección a un horizonte de 25 años, y me hizo cambiar dos cosas.

Sondo los implantes en cada exploración clínica y anoto en qué puntos. Un único punto aislado de sangrado puede ser compatible con salud; más de un punto, una línea o sangrado profuso, o supuración, cambia la clasificación.

He dejado de tratar «el implante está bien» como un resultado. Supervivencia, éxito y salud son tres barras distintas, y el paciente del sillón suele preguntar por la tercera mientras nosotros respondemos con la primera.

Hasta dónde pueden viajar estas cifras

Conviene decir una cosa más en voz alta antes de que alguien cite el 94 por ciento en un grupo de estudio. Este fue un único centro académico en Suiza, con tratamiento realizado por especialistas, implantes a nivel tisular de un solo fabricante y una población en la que casi todos los que seguían acudiendo recibían cuidados de soporte al menos una vez al año. Son condiciones seleccionadas. Una clínica general con asistencia irregular al mantenimiento no es el mismo entorno; cita estas estimaciones como específicas de la cohorte, no como universales.

La frase honesta para los pacientes no es «los implantes duran toda la vida». Es esta: «Los implantes pueden mantenerse en función durante décadas, pero supervivencia no significa tejido sano. Los controlaremos con regularidad y adaptaremos el intervalo a su riesgo y a los hallazgos clínicos».