Quão Profundo Deve Ser o Seu Implante? Revisão das Posições Supracrestal, Crestal e Subcrestal.

No século XIX, o economista italiano Vilfredo Pareto fez uma descoberta curiosa enquanto cuidava do seu pequeno jardim. 

Ele notou que um número muito pequeno de vagens produzia a maior parte das ervilhas. 

Pouco depois, Pareto analisou outras áreas da vida e percebeu o mesmo padrão:

• Oitenta por cento das terras na Itália pertenciam a 20% das pessoas. 

• Trinta por cento das pessoas na Grã-Bretanha recebiam 70 por cento da renda total.

Pareto continuou investigando e percebeu que esse padrão está presente em muitas outras coisas na vida. 

Como a produtividade: 20% das tarefas às quais nos dedicamos retornam 20% dos resultados.

E na odontologia?

Apenas 20% dos pacientes tratados com implantes não apresentam mucosite, e cerca de 20% dos pacientes têm pelo menos um implante com peri-implantite (Lindhe, 2008; Lee, 2017).

E parece que somente 20% do comprimento total do implante suporta praticamente todo o estresse resultante das forças de carregamento (Himmlová, 2004). 

E apenas 20% dos dentistas não recomendam Colgate.

Voltaremos a um dos pontos citados acima para discutir o quão profundo devemos posicionar um implante, mas antes vamos revisar as diferentes posições possíveis.

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Posição supracrestal

O sistema de implantes mais popular e com melhor respaldo científico, que mostra comportamento clínico superior no longo prazo, é o implante em nível de tecido (Straumann®, Suíça), e ele é justamente um implante em posição supracrestal (Derks, 2014; Seungmin, 2018). 

Neste infográfico está explicado o desfecho esperado desse sistema em longo prazo em comparação com outras marcas.

As vantagens desse sistema vêm de posicionar o gap entre o implante e o componente protético afastado da crista óssea. 

Esse deslocamento vertical do gap garante que as bactérias presentes nele, que geram reação inflamatória, não atinjam o osso (Ericcson, 1995; Hermann, 2001; Hermann, 2003).

Embora seja preciso mencionar que estudos clínicos não mostraram influência significativa de um desenho específico na preservação da crista óssea (Abrahamsson & Berglundh, 2009; Lang & Jepsen, 2009), publicações mais recentes indicam que implantes com filosofia supracrestal podem ter desfechos mais favoráveis no longo prazo quanto à preservação do osso marginal e menor incidência de peri-implantite (Derks, 2014; Seungmin, 2018).

Posição equicrestal

Aceitava-se perda óssea marginal de até 1,5 mm (Albrektsson 1986), considerada um fenômeno inevitável associado ao estabelecimento da largura biológica (Berglundh, 1991; Ericsson, 1995). 

Esses achados vieram principalmente dos tipos de conexão usados à época, na maioria conexões externas colocadas em posição equicrestal. 

Também é importante notar que existe impacto direto entre perda óssea marginal e espessura do tecido mole (Abrahamsson, 1996; Linkevicius, 2009). 

É isso que acontece quando um implante é colocado em biotipo espesso:

E isto quando o biotipo é fino:

Outro artigo no Periospot já descreveu o platform switching.

Segundo uma revisão sistemática recente, implantes colocados equicrestalmente apresentaram mais perda óssea marginal (Schwarz, 2014).

Posição subcrestal

Colocar um implante em posição subcrestal pode ter impacto clínico positivo, principalmente em casos na área estética em que é obrigatório obter um perfil de emergência harmônico (Novaes, 2009).

Também foi demonstrado que quanto mais subcrestal o implante é colocado, menor será a perda óssea marginal (Degidi, 2011; de Castro, 2014). 

Além disso, colocar o implante de forma mais subcrestal ajuda a evitar a exposição da parte metálica do implante caso o tecido mole seja fino (Jung, 2007). 

Outra vantagem da posição subcrestal é auxiliar quando a dimensão vertical está reduzida. 

Mas, do ponto de vista biomecânico, qual seria a vantagem de colocar o implante subcrestalmente?

Parece que o osso cortical é responsável pela distribuição e transmissão das forças oclusais. Embora as publicações que sustentam essa afirmação sejam de 1993 e a densidade óssea usada talvez não fosse tão precisa (calculada por TC de maxila seca), faz sentido, já que observamos perda óssea marginal quando há sobrecarga do implante.

Essas forças compressivas de sobrecarga devem ficar abaixo de 100-130 MPa para evitar reabsorção óssea ao redor do pescoço do implante (Natali 2003).  

Mas a questão é que, se a mesma força compressiva for aplicada a um implante subcrestal e a um equicrestal, o pico de tensão compressiva será diferente: o implante colocado na crista excederá o limite fisiológico do tecido ósseo cortical (Sotto-Maior 2014). 

Isso também foi observado clinicamente: implantes subcrestais apresentaram taxa de sobrevivência muito maior e até crescimento ósseo coronal ao redor da interface implante-pilar (Lee 2010). 

Nas movimentações oclusais também aparecem forças de tração. Elas podem induzir expressão de BMP-2 e BMP-4, que estimulam ossificação, mas nunca devem sobrecarregar o implante, pois causariam o efeito oposto (Sato, 1999).

Resumindo os últimos três parágrafos, podemos dizer que implantes colocados subcrestalmente e totalmente envolvidos em osso trabecular produzem as menores tensões e deformações em comparação com implantes em posição equicrestal (Sotto-Maior, 2014).

Mas isso significa que todos os implantes devem ser colocados subcrestalmente?

Longe disso: alguns implantes são projetados para ficar subcrestais. 

Isso depende do tipo de conexão do implante; não faria sentido colocar um implante com conexão externa em posição subcrestal. 

Alguns implantes de duas peças foram relatados como tendo impacto muito negativo na perda óssea marginal (+/- 2 mm) quando o gap entre o implante e o pilar é de cerca de 50 µm (Hermann, 2001a; Hermann, 2001b).

Isso significa que a possibilidade de colocar implantes subcrestalmente será determinada pelo tipo de conexão que minimize a infiltração bacteriana (Berglundh, 2005).

Outro ponto crítico é o tipo de superfície do pilar conectado ao implante. Uma superfície com características específicas pode também osteointegrar quando conectada a um implante subcrestal (Welander, 2009). 

Do ponto de vista biológico, isso é benéfico, pois a conexão entre pilar e osso marginal pode fornecer proteção extra contra patógenos que tentam colonizar a superfície do implante e levar à peri-implantite. 

Imagine colocar o implante abaixo, em posição subcrestal, com toda a micromovimentação entre pilar e implante: isso bombeia resíduos do gap para a largura biológica, promovendo perda óssea marginal (Zipprich 2007).

Assustador, não é?

O vídeo acima é da pesquisa do Dr. Zipprich. Você pode acessar o site dele para ver a micromovimentação das diferentes conexões implante-pilar.

É importante lembrar que a conexão tipo cone Morse é a mais favorável para posição subcrestal. Além disso, deve haver um desnível horizontal entre pilar e ombro do implante. 

Esse recurso, chamado platform switching, posiciona o gap implante-pilar longe da crista óssea. Se irritantes crônicos infiltrarem o gap, o tecido inflamatório será deslocado horizontalmente em direção à conexão, para dentro de uma “zona de segurança” criada pelo conceito de platform switching (Canullo, 2010). 

Mesmo assim, é fundamental mencionar outros fatores que podem contribuir para a remodelação óssea ao redor do implante: 

• Trauma cirúrgico (Brägger, 2005)
• Sobrecarga oclusal (Pontes, 2008)
• Peri-implantite (Berglundh, 2002)
• Micromovimentos entre implante e pilar (Zipprich, 2007)
• Largura biológica (Berglundh, 1991)

• Anatomia do implante na região da crista

Conclusão 

Se a biologia dos implantes também segue o princípio de Pareto e apenas 20% do implante suporta a carga oclusal, é lógico assumir que essa parte deve ser posicionada onde o osso responde melhor ao carregamento. 

Como os osteócitos têm papel importante nessa resposta positiva, e o osso trabecular possui maior número dessas células que o osso cortical, podemos levantar a hipótese de que o osso trabecular oferece melhores propriedades biomecânicas para estabilizar estímulos mecânicos e lesões externas (Anibali 2012). 

Além disso, se optarmos por uma filosofia submersa em vez de equicrestal ou supracrestal, é essencial lembrar que nem todos os sistemas podem ser colocados subcrestalmente. Nesse caso, implantes com conexão cone Morse são os mais adequados (Degidi, 2011; de Castro, 2014). 

Por fim, devemos mencionar a filosofia “um pilar, uma vez” para posição subcrestal. Colocar o pilar transepitelial no dia da cirurgia é essencial para evitar um segundo estágio em que, se um parafuso de cobertura for usado, seria preciso um novo trauma cirúrgico para expor o implante. 

Além disso, desconectar cicatrizadores, pilares provisórios ou outros diretamente na conexão pode causar migração apical da crista óssea e recessão do tecido mole (Abrahamsson, 1997). 

Vale mencionar que, se o implante não atingir pelo menos o torque recomendado para o pilar definitivo — digamos 32 N.cm, valor recomendado para o pilar GM da Neodent — o torque inicial deve ser menor que o torque de inserção do implante. Após a fase de cicatrização, aplica-se então o torque definitivo no pilar. 

Além disso, implantes com ISQ baixo (<60) devem seguir filosofia em duas fases para evitar micromovimentos durante a cicatrização (Szmukler-Moncler, 1998). Esse pseudo-carregamento pode prejudicar o processo de osseointegração (Touati, 2001). 

No vídeo abaixo você pode ver o protocolo para colocação subcrestal (Implante Neodent GM, Straumann Group).

Para terminar, vale lembrar a música dos Bee Gees, “How Deep Is Your Love”, que sugere que quanto mais profundo o amor, melhor. Talvez possamos aplicar o princípio aos implantes também: “quanto mais profundo o posicionamento”, melhor — mas sempre com cautela e conhecendo muito bem o sistema de implantes que usamos.

Um sistema de implantes é como um namorado: se você não o conhece bem, ele pode lhe causar muitos problemas.