A Posição Ideal do Implante na Zona Estética

Jim Collins, o autor do livro Good to Great, disse uma vez:

"O ponto principal é primeiro colocar as pessoas certas no ônibus, e as pessoas erradas fora do ônibus, antes de decidir para onde dirigi-lo."

Ele estava dando a entender que os líderes que passam de bons a excelentes compreendem três verdades simples. Primeiro, você deve começar com "quem" em vez de "o quê".

Em este livro (aliás, meu livro favorito sobre negócios), Jim Collins apresentou uma pesquisa onde analisou por que algumas empresas permanecem "Boas" e como algumas empresas podem dar o salto de "Boas para Excelentes".

Se você tivesse investido $1 em um fundo mútuo das empresas que passaram de boas a excelentes em 1965, mantendo cada empresa à taxa do mercado geral até a data de transição, e simultaneamente investido $1 em um fundo de ações do mercado geral, seu $1 no fundo de boas a excelentes, retirado em 1 de janeiro de 2000, teria multiplicado 471 vezes, comparado a um aumento de 56 vezes no mercado.

Nada mal! Agora eu gostaria de ter investido 1000€ na Abbott.

Antes de começar, devemos aplicar os princípios mencionados acima à Implantodontia, considerando:

- Quais materiais vamos utilizar.

- O que sabemos sobre biologia de implantes.

- Técnicas e habilidades cirúrgicas.

Primeiro, temos que entender o sistema de implantes que estamos usando atualmente. É uma conexão interna? Qual é a perda óssea marginal esperada? Qual é a resistência à fadiga do implante?

O que sabemos sobre a biologia de implantes? Qual é a distância mínima entre os dentes e o implante? Ou entre dois implantes? Por que existe uma "zona segura" para colocar um implante? Quais implicações biológicas essa "zona segura" envolve?

Estou preparado para resolver situações críticas quando se trata de posicionar idealmente um implante?

O implante deve ser colocado onde há osso disponível, ou onde faz sentido do ponto de vista protético?

Estou preparado para resolver situações onde há falta de tecido mole/osso disponível para garantir uma posição adequada do implante?

Antes de começar, devemos garantir que usamos os materiais corretos (as pessoas certas).

Além disso, devemos garantir que temos conhecimento abrangente sobre a biologia de implantes (as pessoas certas no lugar certo do ônibus).

Finalmente, devemos saber como usar este conhecimento e material em benefício do nosso paciente (devemos saber dirigir o ônibus).

O objetivo de colocar os implantes em uma posição 3D ideal é:

- Evitar danificar o osso fascicular e minimizar sua reabsorção.

- Manter a distância correta entre dentes/implantes adjacentes para preservar um suprimento sanguíneo adequado e manter tecidos duros e moles saudáveis.

- Permitir uma fase protética correta.

Posição Mesiodistal

É obrigatório manter uma distância de 1,5 mm entre o implante e os dentes adjacentes (Tarnow 2000).

Esta distância protegerá o pico ósseo interproximal de ser afetado pelo "efeito de pires" que ocorre quando a largura biológica é formada.

A reação inflamatória que ocorre ao redor do gap, entre o implante e o pilar, produz uma resposta inflamatória que provavelmente criará uma perda óssea marginal de uma extensão média de 1,5 mm (Berglundh 1991, Ericsson 1995).

Se esta perda óssea marginal afetar o pico ósseo proximal, ele será reabsorvido e a presença da papila, entre a futura restauração e os dentes, será improvável.

Esta regra também se aplica a implantes onde uma distância de 3 mm deve ser mantida para evitar a fusão do "efeito de pires" dos dois implantes, o que levaria a um colapso da papila interproximal (Tarnow 2001).

Algumas publicações recentes afirmaram que esta regra pode não ser válida quando implantes com Platform Switching são usados.

Há um artigo completo, aqui, no Periospot, dedicado ao Platform Switching (Ciurana 2009).

Devemos ter em mente que a ausência da papila não é apenas um problema estético; no entanto, também implica consequências fonéticas e problemas de impacção lateral de alimentos.

Outras pesquisas menos tendenciosas provaram que aumentar a distância entre dois implantes ou entre os implantes e os dentes (3-4 mm) aumentaria a probabilidade da presença de papila.

Existem algumas ferramentas que podem ajudar a evitar colocar implantes muito próximos.

Esta ferramenta é muito popular e é amplamente usada para apoiar a colocação dos implantes em uma situação mesiodistal adequada.

Posição Bucolingual do Implante

A primeira regra, em relação à posição bucolingual, é sobre a quantidade de osso que deve circundar o implante.

A espessura do osso no lado vestibular não deve ser menor que 2 mm (1,8 mm).

Esta é a espessura mínima que o osso precisa ter para evitar ser reabsorvido quando não tem suprimento de sangue do ligamento periodontal (Spray 2000).

Na zona estética, o implante deve emergir a 1,5-2 mm do ponto ideal do perfil de emergência. Esta "zona de conforto" foi descrita por Buser em 2004.

Podemos desenhar uma linha imaginária conectando os pontos vestibulares do perfil de emergência para garantir uma posição adequada do implante.

Um implante que é colocado muito vestibularmente pode ter complicações estéticas como recessão de tecido mole, restauração maior, descoloração do tecido mole e outras complicações biológicas que podem levar a peri-implantite.

Vídeo removendo o implante acima.

Em relação à posição 3D ideal, quando uma implantação imediata é realizada, é essencial avaliar a situação sagital da raiz.

Para nos ajudar nesta avaliação, podemos usar a classificação publicada por Kan. Este vídeo resume as quatro classes (Kan 2011):

Neste artigo, você pode encontrar mais conteúdo sobre implantes imediatos na zona estética.

Em uma crista estreita, os implantes TiZr são uma ótima opção para evitar procedimentos extras com regeneração óssea guiada.

Usar implantes Roxolid® (Straumann, Suíça) é uma opção alternativa para evitar prolongar o tempo de tratamento e reduzir a invasividade do tratamento com implantes.

Abaixo o vídeo da cirurgia com implantes Roxolid®.

A Posição Corono-Apical

Colocar os implantes abaixo da crista óssea pode ter vantagens do ponto de vista biológico e protético.

Mas mais uma vez, antes de colocar um implante em posição subcrestal, devemos conhecer o tipo de conexão que estamos manejando.

As conexões Cone Morse provaram ser uma opção adequada para serem colocadas em posição subcrestal.

Colocar o gap abaixo da crista óssea pode levar a uma reação peri-implantar junto com perda óssea marginal, portanto afetando o contorno final do tecido mole.

Como regra geral, o implante deve ser colocado 3-4 mm abaixo da margem gengival da futura restauração.

Usar um guia cirúrgico baseado em um enceramento, reproduzindo a restauração final desejada, é obrigatório para alcançar um posicionamento corono-apical ótimo.

Conclusão

Um resumo de alguns dos pontos descritos:

Posição mesiodistal: O implante deve ser colocado a 1,5 mm dos dentes adjacentes. Se possível, deve ser colocado a 2 mm para impedir que a perda óssea marginal afete o pico ósseo interproximal.

A distância entre implantes deve ser de 3 mm, embora alguns autores afirmem que implantes com Platform Switching poderiam ser colocados a uma distância de até 2 mm (Ciurana 2009).

Posição bucolingual: A regra geral afirma que pelo menos 2 mm de osso devem estar presentes ao redor do implante — mais atenção deve ser dada ao lado vestibular onde a reabsorção óssea vestibular levará a uma falha estética.

O osso alveolar, que não recebe suprimento de sangue do ligamento periodontal, precisa de uma largura de pelo menos 1,8 mm para não ser reabsorvido.

Posição ápico-coronal: O implante deve ser colocado 3-4 mm abaixo da margem gengival da futura restauração. Implantes que são colocados muito coronalmente não terão espaço suficiente para o perfil de emergência.

Agora que temos uma imagem clara de como os implantes devem ser colocados na zona estética, podemos escolher os materiais corretos e colocá-los em uma posição adequada.

O dentista é responsável por dirigir o ônibus com as pessoas certas (implantes), e sentá-las na posição correta (conhecimento biológico).

Quando vários implantes precisam ser colocados na zona estética, outros fatores devem ser considerados.

Neste artigo sobre diferentes opções para restaurar a região estética com múltiplos dentes perdidos, há mais informações sobre o fundamento biológico e biomecânico por trás de cada opção.

Na posição corono-apical, um guia cirúrgico deve ser usado para fornecer uma visão da futura restauração relacionada à posição do implante.

Também, para a posição mesiodistal, ferramentas como esta podem ajudar a evitar colocar um implante muito perto de um dente ou outro implante.

Espero que você tenha achado este artigo útil e se você tem algum comentário que gostaria de compartilhar, por favor deixe um comentário abaixo.

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Livro Recomendado - Implant Therapy in the Esthetic Zone.