4 técnicas de coleta de tecido conjuntivo para sua prática diária

Há algumas semanas, enquanto estava no meu consultório em Barcelona realizando uma cirurgia de implante com enxerto de tecido conjuntivo, eu pensava em quanto costumava gostar desse tipo de cirurgia e como elas deixaram de ser tão agradáveis quando se tornaram rotina. Lembro que naquele dia escolhi "A playlist dos anos 80" do meu iPod.

Era o que eu costumava ouvir para animar meus dias de trabalho não tão longos. Sim, é fantástico ouvir de alguns dos meus colegas o quanto eles estão orgulhosos quando realizam uma carga imediata de arcada completa ou uma elevação bilateral de seio às 21h.

Eu os parabenizo por isso, mas isso não se encaixa mais no meu estilo de vida, embora eu possa ser mais pobre por recusar realizar enxertos em bloco depois da meia-noite.

Enquanto "Right Between the Eyes" tocava ao fundo (eu sei, às vezes me sinto um pouco nostálgico com os anos oitenta), algo não tão usual aconteceu: eu estava terminando de coletar uma grande fatia de tecido conjuntivo, e a artéria palatina simplesmente decidiu estar onde não deveria (ou talvez essa tenha sido minha primeira reclamação – "aberração anatômica", eu disse).

Isso foi o que considero um tiro "bem entre os olhos". Primeiro, resolvi essa bagunça sangrenta constringindo a artéria palatina com uma sutura de ligadura e depois pressionando com gaze por 15 minutos. Felizmente, parou de sangrar e meu paciente nem percebeu que algo errado havia acontecido.

Terminei a cirurgia sem nenhum outro inconveniente (quase nenhum inconveniente: meu paciente não conseguiu pagar a conta. Nem uma parte dela. Era quase verão e ele queria mais dinheiro para gastar nas férias. Não culpo o sujeito; eu faria o mesmo).

Depois de terminar a cirurgia, pensei que se eu criasse alguns tópicos com regras e conceitos em um pequeno pedaço de papel, ajudaria outros colegas a evitar esse tipo de complicação e talvez os ajudasse a apreciar a cirurgia plástica periodontal e de implantes.

Então decidi criar este artigo em colaboração com Delia (sim, ela é outra grande amiga do Facebook; adoro como ela trabalha e sua tenacidade. Ela é muito amigável e uma das melhores pessoas que já conheci em uma rede social).

Então "vamos ficar sérios":

Todos sabemos que realizar autoenxertos de tecido mole tem sido uma cirurgia progressivamente popular nos últimos 20 anos, embora os primeiros artigos sobre autoenxertos em periodontia clínica tenham sido publicados há mais de 40 anos (Haggerty 1966; Nabers 1966; Sullivan & Atkins 1968; Edel 1974).

"Assumimos que a crescente 'democratização' no uso de autoenxertos de tecido mole está correlacionada com a 'democratização' da terapia de implantes também."

Mas por que usamos enxertos de tecido mole?

Dois objetivos principais são perseguidos:

1) Aumentar a largura do tecido queratinizado

2) Aumentar o volume do tecido mole

Depois que vários autores perceberam que a largura do tecido queratinizado ao redor dos dentes estava clinicamente superestimada, o uso de enxertos gengivais livres (EGL) começou a ser uma opção para resolver defeitos estéticos como recessões de tecido mole (Bernimoulin et al. 1975; Miller 1982), aumento do rebordo de tecido mole (Seibert 1983) e algo que está bastante em alta hoje em dia: preservação do alvéolo na zona estética (Landsberg & Bichacho 1994).

Todos sabemos que o EGL tem duas limitações significativas: aumento de volume e resultado estético (às vezes a cor e a superfície não se integram ao local receptor), e logo as vantagens do uso do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) começaram a ficar evidentes na literatura (B. Langer & Calagna 1980; B. Langer & L. Langer 1985).

Considerando as vantagens do ETCS sobre o EGL, focaremos este artigo no ETCS.

Também devemos conhecer o papel dos fatores inerentes em relação à determinação genética dos tecidos gengivais, e para isso, recomendo os artigos de Karring (Karring et al. 1971; Karring et al. 1975) e também esta palestra de Juan Alberto Fernandez no Oralsurgerytube que recomendo fortemente que você se inscreva.

Considerações anatômicas

A mucosa mastigatória do palato duro é composta por três camadas histológicas:

- O epitélio (300 µm de espessura, 0,3 mm. Esta é uma camada bastante fina)
- Lâmina própria
- Submucosa
- Periósteo

A espessura da mucosa mastigatória varia substancialmente de paciente para paciente. Além disso, dependendo do local doador, pode ser mais espessa na tuberosidade (4 mm) do que no palato (3 mm) (Muller et al. 2000).

Outro achado importante de Gapsky é que o tecido conjuntivo subepitelial da tuberosidade é muito denso, grosseiro e rico em colágeno com menos tecido adiposo e glandular, tudo isso pode ter algum interesse clínico (Gapski et al. 2006).

Outra consideração anatômica que deve sempre ser respeitada é a artéria palatina maior (APM). Para simplificar, usarei a referência de Monnet-Corti, onde os principais ramos da APM estavam a +/- 12 mm de distância da margem gengival na região do canino e a +/- 14 mm na região do segundo molar (Monnet-Corti et al. 2006).

Embora este estudo tenha algumas medidas imprecisas (a margem gengival nem sempre é uma boa referência), quase todos os autores assumiram que a APM pode ser encontrada a uma distância de 76% da altura palatina global medida a partir da junção amelocementária do primeiro molar.

O local doador para um enxerto de tecido conjuntivo

Devemos considerar duas áreas de interesse:

- Palato anterior: Superfície extensa
- Palato posterior (tuberosidade e palato lateral): A tuberosidade é muito volumosa, sendo uma boa opção para aumento do rebordo alveolar, e o palato lateral é bem indicado para cobertura de recessão.

Ambos são muito densos e mais firmes que o palato anterior. Portanto, um enxerto da tuberosidade e do palato posterolateral tem menos probabilidade de sofrer contração pós-operatória. No entanto, por outro lado, são mais propensos a sofrer necrose do que o palato anterior. Portanto, aconselho fortemente que você cubra esses enxertos completamente.

Uma excelente opção para decidir o local doador é usar uma agulha endodôntica com um disco de silicone. Com essa avaliação, também pode ser sentida a transição entre a lâmina própria e a submucosa adiposa (Zucchelli et al. 2010).

Técnicas de coleta

As técnicas de coleta buscam obter o maior volume de tecido possível, minimizar a dor pós-operatória e reduzir o risco de complicações. Vamos ver algumas dessas técnicas.

1. Coleta de ETCS do palato anterior

Explicarei apenas a técnica de incisão única, que na minha opinião, tem o melhor comportamento pós-operatório para o paciente. Em contraste, o fechamento primário é alcançado quando esta técnica é usada.

Primeiro, uma incisão horizontal ao longo da fileira de dentes da borda mesial do primeiro molar até o incisivo lateral, 2 mm apical à margem gengival e 1,5 mm de profundidade. As incisões restantes são realizadas sob a superfície mucosa.

O retalho não deve se estender mais de 10 mm apical a partir da junção amelocementária dos dentes maxilares posteriores, então se contarmos com os 2 mm de distância da primeira incisão horizontal, devemos saber que não mais de 8 mm é a extensão do enxerto. Portanto, podemos referenciar uma lâmina de bisturi nº 15 com uma porção de corte de aproximadamente 8 mm (Zuhr et al. 2014).

Depois de decidirmos o tamanho do enxerto, duas incisões verticais e horizontais devem ser criadas dentro do envelope. Este tecido conjuntivo coletado pode ser obtido com ou sem periósteo, mas devemos assumir que aqueles coletados com periósteo terão melhor comportamento mecânico, mas consequências pós-operatórias mais negativas.

Para o fechamento subsequente da ferida, suturas de compressão horizontal são uma boa opção (veja o vídeo).

Fig. 4, 5, 6 - A primeira incisão horizontal 2 mm abaixo da margem gengival e os 8 mm (o tamanho da lâmina nº 15) imediatamente abaixo desses 2 mm é a zona de segurança ou conforto onde o ETCS pode ser coletado.

Esta sequência explica o passo a passo de uma coleta de ETCS do palato.

2. Coleta de ETCS do palato posterolateral

Neste caso, é melhor usar a técnica de alçapão com uma incisão horizontal no primeiro ou segundo molar e duas incisões verticais que devem se estender 1 mm além da dimensão apicocoronal pretendida do enxerto.

Essas duas incisões verticais nos permitirão melhor acesso à linha de incisão apical. Como a técnica descrita anteriormente, um retalho de espessura parcial é preparado paralelo à superfície mucosa externa.

Após remover o enxerto conjuntivo, suturas simples interrompidas podem ser usadas para alcançar o fechamento primário da ferida.

3. Coleta de ETCS do palato lateral com um enxerto gengival livre que é desepitelizado extraoralmente

Neste caso, duas incisões verticais e duas horizontais são realizadas a 1,5 mm de profundidade. O retângulo resultante deve ser do tamanho do enxerto desejado. Então a lâmina é rotacionada paralela à superfície mucosa. O tecido mole é destacado com a fração epitelizada e de tecido conjuntivo que é posteriormente dividida com uma nova lâmina.

Para esta técnica, a magnificação é essencial para realizar a desepitelização extraoralmente, e o local doador é deixado para cicatrização por segunda intenção (desvantagem significativa).

4. Coleta de ETCS da tuberosidade maxilar

Esta é, até agora, a técnica mais direta para obter um excelente enxerto de tecido conjuntivo. Claro, se os últimos dentes presentes forem o primeiro molar, mais extensão terá o enxerto, mas isso também pode ser realizado com a presença do segundo e terceiro molar.

Duas incisões convergentes perpendiculares em forma de "V" estendidas o mais distal possível, mas sempre dentro da mucosa mastigatória. A incisão deve incluir o tecido ao redor da superfície dentária distal. Às vezes eu realizo esta cirurgia após remover o terceiro molar se um enxerto de tecido conjuntivo for necessário para outra cirurgia.

Fig. 9- Uma incisão convergente em forma de "V" na tuberosidade é uma abordagem confiável e fácil para obter uma boa quantidade de tecido conjuntivo para enxerto. Para aqueles que estão começando com aumentos de tecido mole, esta pode ser a abordagem escolhida para os primeiros casos.

Também é uma opção para obter um enxerto de tecido conjuntivo para realizar implantes imediatos.

Conclusão

Até agora, um enxerto de tecido conjuntivo autólogo é considerado o padrão ouro. No entanto, isso representa uma segunda ferida cirúrgica para nossos pacientes e todas as complicações que pode representar (necrose, dor, inchaço, infecção).

Muitos esforços de cientistas e fabricantes visam criar um biomaterial que possa evitar a coleta de enxertos autólogos de nossos pacientes (embora seja algo que eu realizo com muita frequência, estou ansioso para ter em uma pequena garrafa um padrão ouro sem criar uma ferida cirúrgica extra em meus pacientes).

Por outro lado, se finalmente a inovação nos trouxer um biomaterial com comportamento semelhante ao enxerto autólogo, não haverá limitação para enxerto, algo que hoje pode acontecer, e às vezes durante a cirurgia, precisamos de mais enxerto, e temos que decidir se realizamos outra ferida cirúrgica em nosso paciente para obter outro enorme enxerto de tecido conjuntivo ou lidamos com a cirurgia com o enxerto da primeira tentativa.

Ultimamente, outras técnicas como a técnica do escudo do alvéolo podem evitar o uso de um enxerto de tecido conjuntivo quando um implante imediato é realizado na zona estética porque, neste caso, onde o osso vestibular é preservado devido à presença de um fragmento dos dentes sem esperança, não há necessidade de melhorar o volume vestibular. Você pode aprender mais sobre esta técnica aqui.

Colher enxertos de tecido conjuntivo autólogos é um procedimento padrão hoje em dia, e este breve artigo visa ajudar os dentistas a realizar seu primeiro enxerto de tecido mole. No entanto, recomendo fortemente a leitura da literatura associada para compreender este procedimento.

Livro recomendado se você quer levar seu manejo de tecidos moles e duros para o próximo nível