Sobredentaduras sobre implantes: quais opções de implantes removíveis são confiáveis

Lembro que no início da minha pós-graduação houve um “boom” entre os colegas da minha geração e da geração anterior com quem compartilhamos durante 1 ano, dos termos “All-On-4”, um “fixado sobre implantes” ou um “híbrido”  e pensei porque todo mundo iria querer realizar um caso como esse em um paciente edêntulo ou com dentição terminal, naquela época eu acreditava que esse era o ápice dos tratamentos com implantes: uma bela prótese fixa sobre 4 ou 6 implantes, e ao realizar um caso como esse eu automaticamente me tornaria uma espécie de CR7 ou Lewis Hamilton da Implantodontia oral... Eu não estava nada mais longe da realidade naquela época.

Então procurei e procurei entre meus pacientes para ver quem seria o candidato ideal mas infelizmente não tive um único paciente que atendesse ao perfil (a parte econômica muitas vezes era o principal impedimento) então minhas únicas experiências foram auxiliar nas cirurgias dos meus colegas e ser o fotógrafo oficial em alguns casos, embora deva aceitar que aprendi muito.

Mas para começar a falar sobre o tema devemos primeiro ver a origem do problema para o qual a referida solução foi desenhada.

O edentulismo é um problema de saúde pública que afeta com maior frequência a população idosa. Apesar dos avanços nas terapias preventivas e nas técnicas restaurativas, a incidência de edentulismo em todo o mundo continua a aumentar com o envelhecimento da população.

O edentulismo é entendido como uma condição devastadora e irreversível que é o estágio final da doença na saúde bucal.¹

O edentulismo pode levar diretamente à deficiência, limitação funcional, incapacidade física, psicológica e social.

De acordo com vários estudos, a perda dentária afeta a saúde geral de várias maneiras, como as seguintes:

1. Redução da ingestão de certos alimentos benéficos, aumento dos níveis de colesterol e aumento do risco de doenças cardiovasculares e gastrointestinais.
2. Aumento do risco de alterações inflamatórias crónicas da mucosa gástrica, úlcera péptica ou duodenal e cancro do pâncreas.
3. Aumento do risco de desenvolver diabetes tipo II
4. Diminuição da atividade física diária
5. Aumenta o risco de doença renal crônica.

Durante anos, as próteses totais convencionais suportadas por mucosa foram o padrão para o tratamento do edentulismo, mas como o mecanismo de retenção e suporte das próteses totais é totalmente diferente daquele da dentição natural

1/6 mastigatório por ser 1/6 da força comparado a um paciente dentado, perda do sentido do paladar devido à incapacidade de distinguir as texturas dos diferentes alimentos e menor satisfação do paciente, além de uma atrofia progressiva do resíduo da crista óssea e mudanças de tommusculoso. 

Graças aos implantes dentários, muitos dos problemas mencionados acima podem ser resolvidos com próteses convencionais suportadas por mucosa, e há um grande número de opções protéticas, desde próteses removíveis  suportado por implante de mucosa para próteses fixas completas.

Para decidir a melhor opção de tratamento para um determinado paciente, devemos fazer uma análise do seu perfil, pois cada paciente é como uma caixa de chocolates, você nunca sabe o que vai ganhar.

Uma vez que cada paciente tem necessidades funcionais e de retenção diferentes, deve ser feito um plano de tratamento individualizado tendo em conta a sua situação psicossocial. Nesta seção, a aceitação do paciente depende do seu ambiente social e cultural, dos recursos financeiros e da capacidade de adaptação ou adesão ao tratamento.

Outros aspectos que podem influenciar a restauração específica são: seu nível de escolaridade, sexo, idade e seu ambiente socioeconômico e cultural, consequentemente não existe um tratamento universal único para arcos edêntulos.

O tema desta palestra são alternativas de implantes removíveis, em outro artigo falaremos sobre opções fixas, mas elas compartilham muitos aspectos em comum que devem ser considerados como são:

• A quantidade e qualidade do osso presente
• O número e distribuição dos implantes
• O espaço restaurador e o suporte labial, este último pode afastar a ideia de uma prótese fixa como alternativa viável devido ao difícil acesso higiénico que uma prótese fixa com cantilever ou com contorno muito pronunciado para o vestibular implicaria.

A mandíbula e o maxilar superior devem ser analisados separadamente devido às diferenças na qualidade óssea e nas relações anatômicas. Começaremos mencionando os seguintes pontos:

Sistemas de fixação

Projeto de fixação e características mecânicas:

• Volume reduzido para evitar superestruturas volumosas.
• Resistência ao desgaste para evitar manutenção e substituição (curto prazo).
• Possibilidade de compensar divergências axiais entre os implantes. 
• Forma suave, para evitar lesões quando a prótese não está usada

Requisitos clínicos:

• Forças de retenção ajustáveis (aumentar ou diminuir).
• Possibilidade de reparação pelo clínico e colocação do alojamento
• Facilidade de manuseio e limpeza, mesmo para um paciente geriátrico com visão e destreza reduzidas.
• Em manutenção.
• Fácil remoção do acessório, em caso de deterioração funcional.

De acordo com Stefan Wolfart (2016) Três sistemas de retenção foram estabelecidos paraas restaurações dentes removíveis apoiados em implantes, tanto para dentição residual como para arcos edêntulos. Estes devem ser valorizados; um contra o outro em cada caso e inclua:

1. Sistemas de pinos: Sistema de bola/localizador

2. Barras

3. Sistema de fixação tipo “coroas duplas” (coroas telescópicas)

Sistemas de pinos como o sistema de fixação tipo bola/Locator produzem uma mobilidade muito leve da prótese, ou seja, a prótese é muito implantossuportada.

Este tipo de restauração é simples e econômica de fabricar, requer poucas sessões de tratamento e coloca pouco estresse nos implantes. É importante que os implantes estejam o mais paralelos possível e que os defeitos verticais não sejam muito grandes, pois as forças cantilever e elevadas forças extra-axiais podem sobrecarregar os componentes de retenção.

Uma restauração com bar resulta em uma prótese rigidamente assentada e, portanto, parece semelhante a dentes reais.

O tamanho da base da prótese pode ser reduzido. As barras podem ser feitas de uma liga com alto teor de ouro usando o método de fundição, ou de titânio, ou de uma liga de metal não precioso usando tecnologia CAD/CAM em um centro de fresagem.

Uma variedade de eixos de implantes divergentes podem ser compensados.

A tala  reduz a carga em implantes individuais. Uma desvantagem é que as barras são mais difíceis de limpar quando comparadas aos sistemas de fixação unitários.

Devido ao suporte rígido da prótese que produz, a ancoragem com o sistema “coroa dupla” com coroas telescópicas sobre implantes, também produz a sensação de dentes reais. A base da prótese pode ser aparada ao máximo para produzir uma prótese removível com design de “ponte telescópica”.

A inserção e remoção da prótese é um pouco mais difícil para os pacientes do que com as outras duas formas de ancoragem.

Este tipo de restauração geralmente resulta na maior carga para os implantes individuais.

• Número e distribuição de implantes: na mandíbula

1. 2 implantes interforaminais em encaixes individuais (fixações esféricas/localizadores/Novaloc) são uma boa alternativa (e mesmo um implante colocado na linha média mostrou retenção aceitável) também a opção de 2 implantes esplintados por uma barra é viável, este número de implantes deve ser considerado desde que não haja um padrão forte de reabsorção óssea que possa exercer um efeito prejudicial cantilever devido à altura da prótese. 
2. 4 implantes mandibulares os interforaminais podem ser restaurados tanto por acessórios individuais (Ball attachment/Locator/Novaloc) quanto por barras esplintadas ou coroas telescópicas. Isto responde às necessidades de retenção do paciente e ao seu padrão de reabsorção do rebordo ósseo. mandíbular. 

Si se requiere de un tratamiento mínimamente invasivo, la sobredentadura  sobre dos implantes es la primera elección. Los implantes deben colocarse en la posición anterior y lateral más alejada posible.

Según la forma del reborde, lo más frecuente es que se coloquen en la región canina. si se colocan demasiado distalmente, pueden hacer que la sobredentadura se balancee poco después de la inserción.   

La posición de los implantes pueden variar en función de la forma del reborde. 

En las Sobredentaduras con dos implantes, también se pueden ferulizar mediante una barra prefabricada como las Dolder y pueden utilizarse sin extensiones distales .

También puede utilizarse barras Dolder prefabricadas extensiones distales.

Este método utiliza un área de apoyo más grande, y en consecuencia, sin eje rotacional.  

En una Sobredentadura inferior con cuatro implantes, los posteriores se deberían colocar lo más distalmente posible, pero en mesial del foramen mentoniano y los anteriores tan lateralmente como sea posible.

Este método permite alejarse del  nervio de tercio inferior y evita una superestructura voluminosa en la zona anterior.

La distribución ideal es: 5-3-3-5.

La distribución ideal podría cambiarse a 4-2-2-4 si el reborde es más oval que  redondeado. 

Las Sobredentaduras sobre cuatro implantes también pueden utilizarse con barras rectas prefabricadas o fresadas por medio de un CAD/CAM con o sin extensiones distales. 

Las Sobredentaduras sobre cuatro implantes también permiten el uso de barras Fresadas individualmente que sigan los contornos de la mucosa alveolar.

Nunca se deben poner los implantes demasiado cerca el uno del otro.

• Número y distribución de implantes: enmaxila

1. @4-6 implantes maxilares distribuídos uniformemente anteroposteriormente para dar o maior suporte possível à prótese, se apenas o paciente necessitar de “reforçar” o nível de retenção, podem ser optados por attachments individuais (Ball Attachments, Locators ou Novaloc). Não é recomendado eliminar a área palatina pois dá suporte extra a este tipo de prótese, removê-la pode criar forças prejudiciais nos implantes, para esta opção recomenda-se ferulizar os implantes utilizando uma barra ou alternativas mais rígidas como coroas telescópicas.

Da mesma forma, se houver um padrão de reabsorção severo na maxila, devem ser evitadas fixações resistentes, optando por talas sobre implantes com 4-6 implantes ou usando coroas telescópicas em  4-6 implantes.

Para uma sobredentadura maxilar implantossuportada, a localização ideal dos implantes é a região dos caninos e a área do centro mastigatório (esquerda). Quando o assoalho do seio nasal impede esta posição (direita), uma posição mais anterior (esquerda) pode ser escolhida.

Imagens didáticas retiradas do Volume 9 do ITI: Tratamento com implantes do paciente geriátrico (2016) Quintessence Publishing.

Implantes curtos e/ou finos: As vantagens proporcionadas por essas opções de tratamento são indiscutíveis, como evitar cirurgias de condicionamento ósseo antes da colocação do implante, o que significa maior tempo, custo e morbidade para o paciente durante o tratamento, além de serem validadas pela literatura.

Na mandíbula são uma opção confiável devido à melhor qualidade óssea, desde que leve em consideração o padrão de reabsorção óssea que uma prótese muito alta pode causar. Porém, na maxila, devido à menor qualidade óssea, recomenda-se ferulizar este tipo de implante (curto ou fino), pois aumenta a estabilidade; e distribuição de estresse.

Conclusão.

Concluindo, o edentulismo é um problema de saúde pública que deve ser considerado com maior importância, uma vez que a perda de dentes implica um impacto negativo na saúde geral do paciente, opções como as próteses totais convencionais suportadas por mucosa que são utilizadas há anos para o tratamento deste problema, não em todos os pacientes. relataram níveis aceitáveis ​​de satisfação (especialmente com a prótese de maxilar inferior), uma vez que cada paciente é diferente e difere tanto em suas necessidades estéticas/funcionais quanto em estilos de vida.

Inicialmente, os implantes dentários começaram a ser utilizados para resolver as necessidades funcionais dos pacientes edêntulos (após observar taxas de sucesso favoráveis, passaram a ser utilizados em casos edêntulos parciais e unitários), pois graças à fixação extra que os implantes dentários proporcionam, melhoram muito o comportamento biomecânico das próteses, melhorando assim oqualidade de vida dos pacientes.

As opções removíveis têm relatado altos índices de satisfação entre seus usuários, além de vantagens como manutenção simples (pode até ser realizada na clínica) e grau leve a moderado de manuseio e acesso à higiene por parte do paciente (isto é especialmente verdadeiro para pacientes com dificuldades motoras e/ou com suporte labial comprometido).

Além disso, graças aos avanços nos tratamentos de superfície, designs de conexão otimizados e ao uso de ligas que melhoram as propriedades mecânicas dos implantes, a complexidade dos procedimentos cirúrgicos e protéticos pode ser reduzida, reduzindo morbidades e tempos de tratamento.

Não existe uma “receita culinária” para aplicar aos nossos pacientes na clínica diária, e a escolha de uma opção de tratamento entre todo o leque de possibilidades deve-se ao diagnóstico preciso da situação clínica atual, além de ter em conta o perfil do paciente, as suas necessidades funcionais e estéticas e as suas possibilidades, para realizar um tratamento personalizado que resolva o seu motivo de consulta.

Instrumental recomendado

Recomendo a régua de medição de angulação da Zest Anchors Inc, para corroborar o paralelismo ou divergência presente nos implantes e escolher a fixação correspondente a esta, principalmente em “stud attachments”.

Recomendação bibliográfica

Stefan Wolfart (2016) Implant Prosthodontics Uma estratégia orientada ao paciente: planejamento, tratamento, procedimentos, longevidade, estética, função, tecnologia dentária, Quintessence Publishing

F. Müller, S. Barter (2017) ITI Treatment Guide Volume 9: Tratamentos com implantes do paciente geriátrico, Quintessence Publishing.