Odontologia integrativa: nutrição, vitamina D, movimento e sono

Olá, sou o Daniel Robles, médico dentista, tenho 44 anos e acho que levo 45 deles a fazer dieta. Não me lembro de quando comecei a fazer dieta pela primeira vez, mas tenho um amigo que diz que estou magro nos anos ímpares e fora de forma nos pares. Será talvez por isto que o meu algoritmo do Instagram já não me põe à frente futebol, carros ou mulheres de biquíni (bom, isso sim), e há já algum tempo que não paro de ver a importância da suplementação, dos hábitos, da microbiota, de chupar uma pedra de sal, de abraçar árvores e de andar descalço na saúde integral do paciente, e a importância da medicina integrativa.

Há um ano comecei a minha enésima dieta, porque estava num ano par, e dei com uma nutricionista que conseguiu algo que os outros não conseguiam: a aderência a um hábito, e no meu caso a dois, alimentares e nutricionais, e a implementar o desporto e o exercício físico como algo fundamental no meu dia. Curiosamente não foi a dieta com que perdi peso mais depressa, nem sequer aquela com que mais peso perdi neste ano e pico, mas foi a dieta com que melhor me senti no geral. A minha sensação é a de estar mais saudável, descanso melhor, as minhas análises dizem que estou a melhorar níveis que andavam mal há muitos anos, e tudo isto me fez pensar: será verdade que a nutrição e os outros hábitos são assim tão importantes?

E, para cúmulo, o meu amigo Antonio está empenhado em convencer-me do défice de vitamina D e da importância da suplementação no metabolismo ósseo, o que é fundamental na minha idade, e apesar de eu ser de pele morena e de viver num país solarengo como Espanha, o Antonio tem razão: fiz duas análises e estou muito abaixo dos valores normais.

Resumindo, como também não dormia bem, uma noite pus-me a pensar e decidi que era altura de ler literatura ligada à traumatologia e a outras especialidades à procura de associações com a odontologia, e a minha surpresa foi enorme. Há estudos que associam níveis baixos de vitamina D a valores de ISQ menores, embora parte da diferença já estivesse presente no dia da colocação, e estudos sobre falha precoce cujos resultados continuam incertos. Fora da odontologia, as guias de nutrição hospitalar e cirúrgica propõem objetivos de proteína para populações mais velhas ou doentes, alguns estudos observacionais associam a mobilização precoce a melhores resultados noutras cirurgias, e a hormona do crescimento é libertada em pulsos ligados ao sono profundo. Nenhuma destas fontes compara repouso com atividade ligeira após cirurgia oral.

Muita informação muito interessante, com um aval científico que se afasta bastante do ar xamânico que este tipo de afirmações costuma ter entre os profissionais do setor.

Mas como não vos quero dar uma dissertação sobre biologia óssea e fisiologia, mas sim tentar criar-vos a mesma inquietação que criei em mim, vou dar-vos um par de exemplos que vos vão fazer perceber ao que me refiro.

Quando tratamos na consulta um paciente a quem vamos fazer uma intervenção cirúrgica, seja ela qual for, a intervenção traz consigo um processo de cicatrização, reparação e regeneração dos tecidos intervencionados, e as minhas recomendações eram sempre as mesmas: repouso 3 a 5 dias, dieta mole e fria (isto é muito espanhol, mas por cá é gaspacho, iogurte, gelados, sopa fria) e continuar com a medicação e com as recomendações dadas de não bochechar, etcétera. E ficava eu todo contente, a pensar que, se algum destes tratamentos se complicasse, só seria por hábitos que afetassem localmente a zona, como o tabaco ou o álcool, ou pela minha má seleção da técnica, dos materiais, ou quando muito por alguma doença de base do paciente, como a diabetes, sem me perguntar se aquela recomendação ilustrativa cobria as necessidades nutricionais de cada paciente.

Mais fácil ainda: olhem para este quadro.

Aqui podem ver um modelo ilustrativo de um dia daquela dieta, comparado com uma faixa de proteína retirada de guias para pacientes hospitalizados, mais velhos ou submetidos a cirurgia major. Os alimentos escolhidos não representam todas as dietas moles e esta comparação não demonstra défice proteico, pior cicatrização ou fracasso do tratamento após cirurgia oral. A imagem de pisar a mangueira dos nutrientes formula uma pergunta, não um mecanismo demonstrado: se o paciente come pouco ou repete poucos alimentos, a ingestão de proteína é adequada? O défice proteico pode prejudicar a síntese de colagénio e a formação capilar, mas daí não decorre que proteína adicional acelere a cicatrização de quem já ingere o suficiente, e nenhum ensaio de resultados em cirurgia oral valida esta comparação.

Se ainda por cima juntarmos os gelados que sempre nos disseram que são bons pelo frio local, convém recordar que não há evidência clínica de que o açúcar de um gelado prejudique a cicatrização oral em pacientes não diabéticos. A questão mais prudente é o deslocamento: numa ingestão já limitada, pode substituir alimentos com mais proteína e micronutrientes.

A vitamina D, de que andamos curtos muitos mais do que pensaríamos num país como este, tem um papel fundamental na absorção intestinal do cálcio, que é a base fundamental do osso, e regula a atividade osteoblástica e osteoclástica. Se não há vitamina D suficiente, a absorção ativa do cálcio da dieta cai muito. Rastrear e corrigir um défice documentado sob supervisão profissional é uma medida razoável de saúde geral, mas nenhum ensaio demonstrou que a suplementação reduza a falha de implantes.

O magnésio e o zinco estão relacionados com a mineralização, a atividade enzimática e o metabolismo ósseo. O manganésio tem plausibilidade biológica semelhante, mas o seu apoio vem sobretudo de estudos em animais e de laboratório e não demonstra que a suplementação melhore resultados clínicos. A vitamina K está relacionada com a atividade da osteocalcina e com a organização do mineral no osso em formação.

Por outro lado, a ler os artigos que falavam das vantagens e dos mecanismos de regeneração que um exercício relativo desperta a nível sistémico no processo de recuperação de um paciente submetido a uma cirurgia, ficava de boca aberta com os resultados, e começava a perceber porque é que à minha sogra, depois de a operarem à anca, praticamente às 12 horas já lhe estavam a dizer que se levantasse e andasse.

E lembrava-me da tese de doutoramento do meu amigo David Chávarri: uma experiência animal com 40 implantes nas tíbias de 10 coelhos durante seis semanas. Cinco coelhos correram numa passadeira, começando com 5 minutos por dia e chegando a duas sessões de 10 minutos nas duas últimas semanas; os outros cinco ficaram em jaulas. Tratava-se de carga mecânica da tíbia, não de uma comparação entre repouso e atividade após cirurgia oral humana. A disposição em contrafortes foi descrita como uma tendência qualitativa, a buttress theory.

Este estudo animal mostra uma resposta do osso tibial à carga mecânica, mas não permite recomendar movimento nem exercício após cirurgia oral humana. Oferece uma hipótese mecanística, não uma prescrição pós-operatória.

Então, porquê dizer a um paciente: agora repouso uns dias? Ou temos medo de responder à pergunta "doutor, posso meter baixa?". E vou mais longe: algum de nós se preocupa com a atividade média dos seus pacientes num dia, para perceber o grau de sedentarismo ou de atividade? Com as vantagens que hoje conhecemos da atividade física, porque é que na história clínica só perguntamos pela medicação que toma ou pelos antecedentes?

E o último fio da meada que gostaria de puxar nestas linhas de pensamentos intrusivos com os quais vou aprendendo é o do sono, e não me refiro ao de sonhar em reformar-me novo, que também, mas sim à qualidade acima da quantidade das horas que dormimos. Além disso, de alguma maneira acho que a população em geral está a começar a dar importância à monitorização do sono, ou pelo menos é o que parece com a quantidade de smart bands que se estão a vender.

Dormir bem coincide com pulsos de hormona de crescimento ligados ao sono profundo. O pico noturno de melatonina parece diminuir com a idade, mas os estudos divergem quanto a alterações na produção total em 24 horas. Em estudos de laboratório e em animais, a melatonina foi relacionada com a diferenciação de células mesenquimatosas em osteoblastos e com menor stress oxidativo; isso não demonstra benefício clínico na cicatrização oral humana.

Durante o curso e em toda a formação que recebi depois, ao longo destes mais de 25 anos, sempre ouvi que a boca faz parte de um todo, mas nunca se fala realmente desse todo. Pela primeira vez, a visão geral e integrativa dos nossos pacientes aproxima-nos da realidade de que os nossos tratamentos devem ser personalizados e adaptados não só às necessidades patológicas da boca, mas também às circunstâncias. Não temos consciência de como os hábitos, a idade, as alterações hormonais como a menopausa, o estilo de vida, podem alterar os resultados.

E já que é para começar, porque não começamos por duas mudanças fáceis? Primeiro, perguntar ao paciente: como é um dia na tua vida? Por exemplo, se alguém toma Ozempic, achas que a sua alimentação cobrirá os mínimos necessários? Num paciente que trabalha num turno diferente cada semana, achas que dormirá bem?

E segundo, talvez devamos acrescentar esta conversa sobre hábitos à nossa receita habitual, sem substituir a medicação nem as indicações clínicas quando estejam indicadas.