Deja de recetar reposo y gazpacho

Hola, soy Daniel Robles, odontólogo, tengo 44 años y creo que llevo a dieta 45. No recuerdo cuándo fue la primera vez que me puse a dieta, pero tengo un amigo que dice que estoy delgado los años impares y fuera de forma los pares. Es quizá por esto que mi algoritmo de Instagram no me coloca en mi lupa fútbol, coches o mujeres en bikini (bueno, esto sí), sino que desde hace tiempo no paro de ver la importancia de la suplementación, los hábitos, la microbiota, chupar una piedra de sal, abrazar árboles y andar descalzo en la salud integral del paciente, y la importancia de la medicina integrativa.

Hace un año que he empezado mi enésima dieta, porque estaba en un año par, y he dado con una nutricionista que ha conseguido algo que otros no conseguían: la adherencia a un hábito, y en mi caso a dos, alimenticios y nutricionales, y a implementar el deporte y el ejercicio físico como algo fundamental en mi día. Curiosamente no ha sido la dieta con la que más rápido he perdido peso, ni siquiera con la que más peso he perdido en el año y pico que llevo, pero sí la dieta con la que mejor me he encontrado en general. Mi sensación es la de estar más sano, descanso mejor, mis analíticas dicen que estoy mejorando niveles que llevaban mal muchos años, y todo esto me ha hecho pensar: ¿es verdad que es tan importante la nutrición y otros hábitos?

Y para más inri mi amigo Antonio está empeñado en convencerme del déficit de vitamina D y la importancia de la suplementación en el metabolismo óseo, lo cual es fundamental a mi edad, y aunque soy moreno de piel y vivo en un país soleado como España, Antonio tiene razón: me hice dos test y estoy muy por debajo de los valores normales.

Total, que como tampoco dormía bien, una noche empecé a pensar y decidí que era el momento de leer literatura vinculada a la traumatología y a otras especialidades buscando asociaciones con la odontología, y mi sorpresa fue gigante. Ya existen estudios que asocian niveles bajos de vitamina D con valores de ISQ menores, aunque parte de la diferencia ya estaba presente el día de la colocación, y estudios sobre fallo temprano cuyos resultados siguen siendo inciertos. Fuera de nuestro campo, las guías de nutrición hospitalaria y quirúrgica proponen objetivos de proteína para poblaciones mayores o enfermas, algunos estudios observacionales asocian la movilización precoz con mejores resultados en otras cirugías, y sabemos que la hormona del crecimiento se libera en pulsos ligados al sueño profundo. Ninguna de esas fuentes compara reposo con actividad ligera después de cirugía oral.

Mucha información muy interesante con un aval científico que se aleja mucho del aire chamánico que suele tener entre los profesionales del sector este tipo de aseveraciones.

Pero como no quiero daros una disertación sobre biología ósea y fisiología, sino intentar crearos la misma inquietud que me creé yo, os voy a poner un par de ejemplos que os van a hacer entender a qué me refiero.

Cuando tratamos a un paciente en la consulta al que le vamos a hacer una intervención quirúrgica, cualquiera que sea, lleva inherente a la intervención un proceso de cicatrización, reparación y regeneración de los tejidos intervenidos, y mis recomendaciones siempre eran las mismas: reposo 3 a 5 días, dieta blanda y fría (esto es muy español, pero aquí es gazpacho, yogurt, helados, sopa fría) y seguir con la medicación y las recomendaciones pautadas de no enjuagarse, etcétera. Y me quedaba tan contento, pensando que si alguno de estos tratamientos se complicaba solo sería o por hábitos que afectaran localmente a la zona como el tabaco o el alcohol, o por mi mala selección de la técnica, los materiales, o como mucho, por alguna enfermedad de base del paciente como la diabetes, sin preguntarme si aquella recomendación ilustrativa cubría las necesidades nutricionales de cada paciente.

Más fácil todavía, mirad este cuadro.

Aquí podéis ver un modelo ilustrativo de un día de aquella dieta frente a una banda de proteína tomada de guías para pacientes hospitalizados, mayores o sometidos a cirugía mayor. La selección de alimentos no representa todas las dietas blandas ni demuestra déficit, peor cicatrización o fracaso del tratamiento en cirugía oral. La imagen de pisar la manguera de los nutrientes sirve para formular una pregunta, no para declarar un mecanismo demostrado: si el paciente come poco o de forma muy repetitiva, ¿alcanza una ingesta adecuada de proteína? El déficit de proteína puede perjudicar la síntesis de colágeno y la formación capilar, pero de ahí no se sigue que añadir proteína acelere la cicatrización de quien ya ingiere suficiente, y no existen ensayos de resultados quirúrgicos orales que validen esta comparación.

Si además añadimos los helados que siempre nos han dicho que son buenos por el frío local, conviene recordar que no hay evidencia clínica de que el azúcar de un helado empeore la cicatrización oral en pacientes no diabéticos. La cuestión más prudente es su posible desplazamiento de alimentos con más proteína y micronutrientes dentro de una ingesta ya limitada.

La vitamina D, de la cual andamos cortos muchos más de los que pensaríamos en un país como este (ya en 2007, la revisión de Holick en el New England Journal of Medicine estimaba mil millones de personas en el mundo con déficit o insuficiencia), tiene un papel fundamental en la absorción intestinal del calcio, que es la base fundamental del hueso, y regula la actividad osteoblástica y osteoclástica. Si no hay vitamina D suficiente, esa absorción disminuye justo cuando hay que mineralizar hueso nuevo. Cribar y corregir un déficit documentado bajo supervisión profesional es una medida razonable de salud general, pero ningún ensayo ha demostrado que la suplementación reduzca el fracaso de implantes.

El magnesio y el zinc están relacionados con la mineralización, la actividad enzimática y el metabolismo óseo. El manganeso tiene una plausibilidad biológica similar, pero su respaldo procede sobre todo de estudios en animales y de laboratorio y no demuestra que suplementarlo mejore resultados clínicos. La vitamina K está relacionada con la actividad de la osteocalcina y con la organización del mineral en el hueso en formación.

Por otro lado, leyendo los artículos que hablaban de las ventajas y de los mecanismos de regeneración que a nivel sistémico despierta un ejercicio relativo en el proceso de recuperación de un paciente sometido a una cirugía, alucinaba con los resultados, y empezaba a entender por qué a mi suegra, después de operarle de la cadera, prácticamente a las 12 horas ya le estaban diciendo que se levantara y andase.

Y me acordaba de la tesis doctoral de mi amigo David Chávarri: un experimento animal con 40 implantes en las tibias de 10 conejos durante seis semanas. Cinco conejos corrieron en una cinta, empezando con 5 minutos al día y llegando a dos sesiones de 10 minutos en las dos últimas semanas; los otros cinco permanecieron en jaula. Era carga mecánica de una tibia, no una comparación de reposo y actividad después de cirugía oral en humanos. La disposición en contrafuertes se describió como una tendencia cualitativa, la llamada buttress theory.

Este estudio animal muestra una respuesta del hueso tibial a la carga mecánica, pero no permite recomendar movimiento ni ejercicio después de una cirugía oral en humanos. Sirve como hipótesis mecanística, no como pauta posoperatoria.

En humanos, un metaanálisis de 28 ensayos aleatorizados encontró que el ejercicio de impacto moderado a alto, con fuerzas de reacción del suelo al menos como las de correr, produce mejoras pequeñas y específicas de cada sitio en la densidad y la estructura del hueso, sobre todo en mujeres posmenopáusicas (Ng et al., 2023). Nada de eso habla todavía de cirugía oral, pero sitúa la dirección.

Luego, ¿por qué decirle a un paciente: ahora reposo unos días? ¿O nos da miedo contestar a la pregunta de "doctor, ¿puedo cogerme la baja?". Y voy más allá: ¿alguno de nosotros nos preocupamos por la actividad media de nuestros pacientes en un día, para entender el grado de sedentarismo o actividad? Con las ventajas que hoy conocemos de la actividad física, ¿por qué en la historia clínica solo preguntamos por la medicación que toma o los antecedentes?

Y el último melón que me gustaría abrir en estas líneas de pensamientos intrusivos de los cuales estoy aprendiendo es el del sueño, y no me refiero con el de soñar en jubilarme joven, que también, sino en la calidad por encima de la cantidad de las horas que dormimos. Además, de alguna manera creo que la población en general está empezando a darle importancia a la monitorización del sueño, o al menos eso parece con la cantidad de smart bands que se están vendiendo.

Dormir bien coincide con pulsos de hormona de crecimiento ligados al sueño profundo. El pico nocturno de melatonina parece disminuir con la edad, pero los estudios discrepan sobre si cambia su producción total en 24 horas. En el laboratorio y en animales, la melatonina se ha relacionado con la diferenciación de células mesenquimales a osteoblastos y con menor estrés oxidativo; eso no demuestra un beneficio clínico en la cicatrización oral humana.

Durante la carrera y toda la formación que he recibido después en estos más de 25 años siempre he oído que la boca forma parte de un todo, pero nunca se habla realmente de ese todo. Por primera vez, la visión general e integrativa de nuestros pacientes nos acerca a la realidad de que nuestros tratamientos deben ser personalizados y adaptados no solo a las necesidades patológicas de la boca, sino a las circunstancias. No somos conscientes de cómo los hábitos, la edad, los cambios hormonales como la menopausia, el estilo de vida, pueden alterar los resultados.

Y puestos a empezar, ¿por qué no empezamos por dos cambios fáciles? Primero, preguntar al paciente: ¿cómo es un día en tu vida? Por ejemplo, si alguien toma Ozempic, ¿crees que su alimentación cubrirá los mínimos necesarios? En un paciente que trabaja en un turno diferente cada semana, ¿crees que dormirá bien?

Y segundo, quizá debamos añadir a nuestra receta habitual esta conversación sobre hábitos, sin sustituir la medicación ni las indicaciones clínicas cuando estén indicadas.