4 técnicas de obtención de tejido conectivo para tu práctica diaria

Hace unas semanas, mientras estaba en mi consulta de Barcelona realizando una cirugía de implante con injerto de tejido conectivo, pensaba en cuánto solía disfrutar este tipo de cirugías y cómo dejaron de ser tan agradables cuando se convirtieron en rutina. Recuerdo que ese día elegí "La playlist de los 80" de mi iPod.

Era lo que solía escuchar para animar mis días de trabajo no tan largos. Sí, es fantástico escuchar a algunos de mis colegas lo orgullosos que están cuando realizan una carga inmediata de arcada completa o una elevación de seno bilateral a las 9 de la noche.

Les felicito por eso, pero ya no se adapta a mi estilo de vida, aunque quizás sea más pobre por negarme a realizar injertos en bloque después de medianoche.

Mientras "Right Between the Eyes" sonaba de fondo (lo sé, a veces me siento un poco nostálgico con los ochenta), sucedió algo no tan habitual: estaba terminando de obtener una gran porción de tejido conectivo, y la arteria palatina decidió aparecer donde no debía (o quizás esa fue mi primera queja – "aberración anatómica", dije).

Eso fue lo que considero un tiro "justo entre los ojos". Primero, resolví ese desastre sangriento constriñendo la arteria palatina con una sutura de ligadura y luego presionando con gasa durante 15 minutos. Afortunadamente, dejó de sangrar y mi paciente ni siquiera se dio cuenta de que algo había salido mal.

Terminé la cirugía sin ningún otro inconveniente (casi ningún inconveniente: mi paciente no pudo pagar la factura. Ni siquiera una parte. Era casi verano y quería más dinero para gastar en sus vacaciones. No culpo al tipo; yo haría lo mismo).

Después de terminar la cirugía, pensé que si creaba algunos temas con reglas y conceptos en un pequeño papel, ayudaría a otros colegas a evitar este tipo de complicaciones y quizás les ayudaría a disfrutar de la cirugía plástica periodontal y de implantes.

Así que decidí crear este artículo en colaboración con Delia (sí, es otra gran amiga de Facebook; me encanta cómo trabaja y su tenacidad. Es muy amable y una de las mejores personas que he conocido en una red social).

Así que "pongámonos serios":

Todos sabemos que realizar autoinjertos de tejido blando ha sido una cirugía progresivamente popular durante los últimos 20 años, aunque los primeros artículos sobre autoinjertos en periodoncia clínica se publicaron hace más de 40 años (Haggerty 1966; Nabers 1966; Sullivan & Atkins 1968; Edel 1974).

"Asumimos que la creciente 'democratización' en el uso de autoinjertos de tejido blando está correlacionada con la 'democratización' de la terapia de implantes también."

¿Pero por qué usamos injertos de tejido blando?

Se persiguen dos objetivos principales:

1) Aumentar el ancho de tejido queratinizado

2) Aumentar el volumen de tejido blando

Después de que varios autores se dieron cuenta de que el ancho del tejido queratinizado alrededor de los dientes estaba clínicamente sobrevalorado, el uso de injertos gingivales libres (IGL) comenzó a ser una opción para resolver defectos estéticos como las recesiones de tejido blando (Bernimoulin et al. 1975; Miller 1982), el aumento del reborde de tejido blando (Seibert 1983) y algo que está bastante de moda hoy en día: la preservación del alveolo en la zona estética (Landsberg & Bichacho 1994).

Todos sabemos que el IGL tiene dos limitaciones significativas: el aumento de volumen y el resultado estético (a veces el color y la superficie no se integran con el sitio receptor), y pronto las ventajas de usar el injerto de tejido conectivo subepitelial (ITCS) comenzaron a ser evidentes en la literatura (B. Langer & Calagna 1980; B. Langer & L. Langer 1985).

Considerando las ventajas del ITCS sobre el IGL, centraremos este artículo en el ITCS.

También debemos conocer el papel de los factores inherentes respecto a la determinación genética de los tejidos gingivales, y para eso, te recomiendo los artículos de Karring (Karring et al. 1971; Karring et al. 1975) y también esta conferencia de Juan Alberto Fernandez en Oralsurgerytube que recomiendo encarecidamente suscribirte.

Consideraciones anatómicas

La mucosa masticatoria del paladar duro está compuesta por tres capas histológicas:

- El epitelio (300 µm de grosor, 0,3 mm. Esta es una capa bastante delgada)
- Lámina propia
- Submucosa
- Periostio

El grosor de la mucosa masticatoria varía sustancialmente de un paciente a otro. Además, dependiendo del sitio donante, puede ser más gruesa en la tuberosidad (4 mm) que en el paladar (3 mm) (Muller et al. 2000).

Otro hallazgo importante de Gapsky es que el tejido conectivo subepitelial de la tuberosidad es muy denso, grueso y rico en colágeno con menos tejido graso y glandular, todo lo cual puede tener algún interés clínico (Gapski et al. 2006).

Otra consideración anatómica que siempre debe respetarse es la arteria palatina mayor (APM). Para simplificar, usaré la referencia de Monnet-Corti, donde las ramas principales de la APM estaban a +/- 12 mm de distancia del margen gingival en la región del canino y a +/- 14 mm en la región del segundo molar (Monnet-Corti et al. 2006).

Aunque este estudio tiene algunas mediciones inexactas (el margen gingival no siempre es una buena referencia), casi todos los autores asumen que la APM puede encontrarse a una distancia del 76% de la altura palatina global medida desde la unión amelocementaria del primer molar.

El sitio donante para un injerto de tejido conectivo

Debemos considerar dos áreas de interés:

- Paladar anterior: Superficie extensa
- Paladar posterior (tuberosidad y paladar lateral): La tuberosidad es muy voluminosa, siendo una buena opción para el aumento del reborde alveolar, y el paladar lateral está bien indicado para la cobertura de recesiones.

Ambos son más densos y firmes que el paladar anterior. Por lo tanto, un injerto de la tuberosidad y el paladar posterolateral tiene menos probabilidades de sufrir contracción postoperatoria. Sin embargo, por otro lado, son más propensos a sufrir necrosis que el paladar anterior. Por lo tanto, te aconsejo encarecidamente cubrir estos injertos completamente.

Una excelente opción para decidir el sitio donante es usar una aguja de endodoncia con un disco de silicona. Con esta evaluación, también se puede sentir la transición entre la lámina propia y la submucosa adiposa (Zucchelli et al. 2010).

Técnicas de obtención

Las técnicas de obtención buscan lograr el mayor volumen de tejido posible, minimizar el dolor postoperatorio y reducir el riesgo de complicaciones. Veamos algunas de esas técnicas.

1. Obtención de ITCS del paladar anterior

Solo explicaré la técnica de incisión única, que en mi opinión, tiene el mejor comportamiento postoperatorio para el paciente. En contraste, el cierre primario se logra cuando se usa esta técnica.

Primero, una incisión horizontal a lo largo de la fila de dientes desde el borde mesial del primer molar hasta el incisivo lateral, 2 mm apical al margen gingival y 1,5 mm de profundidad. Las incisiones restantes se realizan bajo la superficie mucosa.

El colgajo no debe extenderse más de 10 mm apical desde la unión amelocementaria de los dientes maxilares posteriores, por lo que si contamos con los 2 mm de distancia desde la primera incisión horizontal, debemos saber que no más de 8 mm es la extensión del injerto. Por lo tanto, podemos referenciar una hoja de bisturí No. 15 con una porción de corte de aproximadamente 8 mm (Zuhr et al. 2014).

Después de decidir el tamaño del injerto, se deben crear dos incisiones verticales y horizontales dentro del sobre. Este tejido conectivo obtenido puede obtenerse con o sin periostio, pero debemos asumir que los recogidos con periostio tendrán mejor comportamiento mecánico pero consecuencias postoperatorias más negativas.

Para el cierre de la herida, las suturas de compresión horizontal son una buena opción (ver video).

Fig. 4, 5, 6 - La primera incisión horizontal 2 mm debajo del margen gingival y los 8 mm (el tamaño de la hoja No 15) inmediatamente debajo de esos 2 mm es la zona de seguridad o confort donde se puede obtener el ITCS.

Esta secuencia explica el paso a paso de una obtención de ITCS del paladar.

2. Obtención de ITCS del paladar posterolateral

En este caso, es mejor usar la técnica de trampilla con una incisión horizontal en el primer o segundo molar y dos incisiones verticales que deben extenderse 1 mm más que la dimensión apicocoronal prevista del injerto.

Estas dos incisiones verticales nos permitirán un mejor acceso a la línea de incisión apical. Como la técnica descrita anteriormente, se prepara un colgajo de espesor parcial paralelo a la superficie mucosa externa.

Después de retirar el injerto conectivo, se pueden usar suturas simples interrumpidas para lograr el cierre primario de la herida.

3. Obtención de ITCS del paladar lateral con un injerto gingival libre que se desepiteliza extraoralmente

En este caso, se realizan dos incisiones verticales y dos horizontales a 1,5 mm de profundidad. El rectángulo resultante debe ser del tamaño del injerto deseado. Luego, la hoja se rota paralela a la superficie mucosa. El tejido blando se separa con la fracción epitelizada y de tejido conectivo que luego se divide con una nueva hoja.

Para esta técnica, la magnificación es esencial para realizar la desepitelización extraoralmente, y el sitio donante se deja para cicatrización por segunda intención (desventaja significativa).

4. Obtención de ITCS de la tuberosidad maxilar

Esta es, hasta ahora, la técnica más sencilla para obtener un excelente injerto de tejido conectivo. Por supuesto, si los últimos dientes presentes son el primer molar, más extensión tendrá el injerto, pero esto también puede realizarse con la presencia del segundo y tercer molar.

Dos incisiones convergentes perpendiculares en forma de "V" extendidas lo más distal posible pero siempre dentro de la mucosa masticatoria. La incisión debe incluir el tejido alrededor de la superficie dental distal. A veces realizo esta cirugía después de extraer el tercer molar si se necesita un injerto de tejido conectivo para otra cirugía.

Fig. 9- Una incisión convergente en forma de "V" en la tuberosidad es un enfoque fiable y fácil para obtener una buena cantidad de tejido conectivo para injertar. Para aquellos que comienzan con aumentos de tejido blando, este puede ser el enfoque elegido para los primeros casos.

También es una opción para obtener un injerto de tejido conectivo para realizar implantes inmediatos.

Conclusión

Hasta ahora, un injerto de tejido conectivo autólogo se considera el estándar de oro. Sin embargo, esto representa una segunda herida quirúrgica para nuestros pacientes y todas las complicaciones que puede representar (necrosis, dolor, hinchazón, infección).

Muchos esfuerzos de científicos y fabricantes buscan crear un biomaterial que pudiera evitar la obtención de injertos autólogos de nuestros pacientes (aunque es algo que realizo muy a menudo, estoy ansioso por tener en una pequeña botella un estándar de oro sin crear una herida quirúrgica extra en mis pacientes).

Por otro lado, si finalmente la innovación nos trae un biomaterial con comportamiento similar al injerto autólogo, no habrá limitación para el injerto, algo que hoy puede suceder, y a veces durante la cirugía, necesitamos algo más de injerto, y tenemos que decidir si realizamos otra herida quirúrgica a nuestro paciente para obtener otro tremendo injerto de tejido conectivo o manejamos la cirugía con el injerto del primer intento.

Últimamente, otras técnicas como la técnica del escudo del alveolo pueden evitar el uso de un injerto de tejido conectivo cuando se realiza un implante inmediato en la zona estética porque, en este caso, donde el hueso bucal se preserva debido a la presencia de un fragmento de los dientes sin esperanza, no hay necesidad de mejorar el volumen bucal. Puedes aprender más sobre esta técnica aquí.

Obtener injertos de tejido conectivo autólogo es un procedimiento estándar hoy en día, y este breve artículo tiene como objetivo ayudar a los dentistas a realizar su primer injerto de tejido blando. Sin embargo, recomiendo encarecidamente leer la literatura asociada para comprender este procedimiento.

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