你的种植体要多深？重新审视超骨嵴、骨嵴与亚骨嵴位置

在19世纪，名叫维尔弗雷多·帕累托的意大利经济学家在他的小花园耕作时发现了一个令人振奋的规律。 

他发现花园里极少数的豌豆荚竟然贡献了大部分的豌豆产量。 

很快，帕累托将视野拓展到生活的其他领域，发现同样的模式：

• 意大利80%的土地由20%的人拥有。 

• 英国30%的人获得了70%的总收入。

帕累托继续研究，发现这种模式存在于生活的许多方面。 

例如生产效率：我们投入的20%努力仅带来20%的成果。

那牙科领域呢？

接受种植治疗的患者中，仅约20%未出现黏膜炎，而约20%的患者至少有一颗种植体发生种植周炎（Lindhe, 2008；Lee, 2017）。

看起来只有植体总长度的20%才承担了几乎全部的载荷应力（Himmlová, 2004）。 

而只有20%的医生不会推荐高露洁。

稍后我们会回到上面提到的一点，进一步探讨植体应该埋多深，在此之前先回顾不同的植体位置。

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超骨嵴位置

目前最流行且有科学支持、在长期临床中表现优异的是组织水平种植体（瑞士Straumann®），它的设计也是一种超骨嵴位置的植体（Derks, 2014；Seungmin, 2018）。 

在这张信息图中 它解释了这个植体系统与其他品牌相比在长期的预期表现。

该系统的优势在于将植体与修复体之间的缝隙移离骨嵴。 

这个向上的位移确保缝隙中的炎症细菌不会影响骨组织（Ericcson, 1995；Hermann, 2001；Hermann, 2003）。

尽管必须指出尚无临床研究显示哪种特定设计对骨嵴保存具有显著影响（Abrahamsson & Berglundh, 2009；Lang & Jepsen, 2009），但近期出版物可能证明持超骨嵴理念的植体在边缘骨保存和降低种植周炎方面长期表现更好（Derks, 2014；Seungmin, 2018）。

等骨嵴位置

过去认为边缘骨可接受的吸收量最高为1.5毫米（Albrektsson 1986），这被视为生物宽度建立时不可避免的现象（Berglundh, 1991；Ericsson, 1995）。 

这些观察来自当时使用的连接类型，大多是放置在等骨嵴位置的外部连接结构。 

还要注意的是边缘骨丧失与软组织厚度之间存在直接关联（Abrahamsson, 1996；Linkevicius, 2009）。 

当植体放置在厚型软组织时会发生以下情况：

而薄型软组织中则会出现以下结果：

在Periospot上已经有一篇文章介绍过平台转移概念。

根据最近的一项系统综述，等骨嵴位置的植体显示出更多的边缘骨吸收（Schwarz, 2014）。

亚骨嵴位置

在临床上讲，将植体置于亚骨嵴位置可能带来积极效果，尤其在美学区必须获得和谐出牙轮廓的情况下（Novaes, 2009）。

研究还证明植体放得越靠近亚骨嵴，边缘骨吸收越少（Degidi, 2011；de Castro, 2014）。 

此外，将植体放得更亚骨嵴可以避免在软组织较薄时暴露金属部分（Jung, 2007）。 

将植体置于亚骨嵴的另一优势是，当垂直距离受限时，这样的深度能提供帮助。 

但从生物力学角度来看，将植体置于亚骨嵴位置有哪些优势？

似乎是皮质骨负责咬合力的分布和传递，尽管支持该结论的文献来自1993年，所用的骨密度可能不够精确（来自干燥上颌骨的CT）；但是这种说法合乎逻辑，因为在植体超载时常见边缘骨吸收。

为了避免植体颈部骨吸收，过载的压缩力应低于100-130 Mpa（Natali 2003）。  

但关键在于，如果相同的压缩力分别作用于亚骨嵴和骨嵴位置的植体，两者的峰值压缩应力不同，位于骨嵴位置的植体峰值应力会高于皮质骨的生理极限（Sotto-Maior 2014）。 

临床研究也观察到相同现象：亚骨嵴植体的存活率更高，植体-基台界面周围还可能出现冠状骨再生（Lee 2010）。 

咬合运动中还存在拉伸力，这些拉伸力可能诱导BMP-2和BMP-4的表达，促进骨化，但绝不可让植体承受过载，否则会导致相反的效果（Sato, 1999）。

总结上面三段，我们可以说完全嵌入松质骨的亚骨嵴植体相比骨嵴位置的植体具有最低的应力与应变（Sotto-Maior, 2014）。

但这是否意味着所有植体都应放在亚骨嵴位置？

并非如此，有些植体本身就是为了亚骨嵴位置设计的。 

是否可以这样做取决于植体的连接类型，外部连接的植体放在亚骨嵴位置并不合理。 

有报告指出，当植体与基台之间的缝隙约为50µm时，某些两段式植体会对边缘骨造成非常不利的影响（约+/-2毫米）（Hermann, 2001a；Hermann, 2001b）。

这意味着是否能将植体置于亚骨嵴，取决于连接类型能否最小化细菌浸润（Berglundh, 2005）。

另一个关键点是连接在植体上的基台表面类型，这种具有特定特性的表面在与亚骨嵴植体结合时也可能实现骨整合（Welander, 2009）。 

从生物学角度看，这种基台与边缘骨的连接可以额外保护植体表面，防止病原体定植并引发种植周炎。 

想象一下将植体放在下方的亚骨嵴位置，基台与植体之间的微动会将残留废物泵送到生物宽度，引起边缘骨吸收（Zipprich 2007）。

听起来很可怕，不是吗？

上面的视频来自Zipprich博士的研究。你可以访问他的网站查看微动演示不同植体-基台连接的状况。

记住，摩氏锥连接最适合置于亚骨嵴位置。此外，植体与基台之间应保持水平错开，以将缝隙远离骨嵴。 

这一特征称为平台转移，它将植体与基台之间的缝隙远离骨嵴。如果慢性刺激物渗入该缝隙，炎性组织会被水平推向连接处，进入由平台转移创造的“安全区”（Canullo, 2010）。 

然而，仍需提到还有其他因素可能影响植体周围的骨重塑： 

• 手术创伤（Brägger, 2005）
• 咬合过载（Pontes, 2008）
• 种植周炎（Berglundh, 2002）
• 植体与基台之间的微动（Zipprich, 2007）
• 生物宽度（Berglundh, 1991）

• 骨嵴区域的植体解剖结构

结论 

如果植体生物学也遵循帕累托原则，仅20%的植体承担咬合载荷，那么理所当然应把它们放在对载荷反应更佳的骨位。 

由于骨细胞在此积极反应中扮演重要角色，松质骨的骨细胞数量多于皮质骨，因此可推测松质骨在稳定机械刺激与外伤方面具有更佳的生物力学特性（Anibali 2012）。 

此外，如果我们选择亚牙龈策略而非骨嵴、超骨嵴，不是所有植体都适合亚骨嵴位置，此时摩氏锥连接系统是最优选择（Degidi, 2011；de Castro, 2014）。 

最后必须提到亚骨嵴位置的“一次安装基台”理念，手术当天就安装跨上皮基台至关重要，以免后来再放覆盖螺钉而需再次暴露植体造成创伤。 

此外，反复拆卸疗愈基台、临时基台等会导致骨嵴向根尖迁移以及软组织退缩（Abrahamsson, 1997）。 

值得一提的是，如果植体在手术时未达到最终基台（如Neodent GM基台）的建议扭矩32 N·cm，初期扭矩应低于植体的入植扭矩。愈合期结束后，再以最终扭矩拧紧基台。 

此外，ISQ值较低（<60）的植体应采用两阶段策略，以避免愈合期内出现微动（Szmukler-Moncler, 1998），这种伪负载可能危及骨整合过程（Touati, 2001）。 

下方视频展示了Neodent GM植体（Straumann集团）的亚骨嵴植入流程。

最后引用Bee Gees的歌曲《How Deep Is Your Love》，其中唱到“爱越深越好”。也许我们可以把这个原则应用在植体上：“越深越好”，但前提是谨慎且了解自己使用的植体系统。

植体系统就像男朋友：如果你不了解他，他可能会给你带来很多麻烦。